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医院病历质量管理实施方案及细则

一、背景与目标

病历作为医疗过程的全面记录，是医疗质量和学术水平的重要体现，也是处理医疗纠纷、进行医疗鉴定的重要依据。为进一步加强医院病历质量管理，提高医疗服务质量，保障医疗安全，结合医院实际情况，特制定本实施方案及细则。本方案旨在通过建立健全病历质量管理体系，规范病历书写行为，提高病历书写质量，确保病历的真实性、完整性和规范性。

二、组织架构与职责分工

（一）病历质量管理委员会

1.组成：由医院院长担任主任委员，分管医疗的副院长担任副主任委员，成员包括医务科、护理部、质控科、信息科等相关职能部门负责人以及各临床科室主任。

2.职责：负责制定医院病历质量管理的总体目标、政策和制度；定期召开病历质量管理会议，分析和解决病历质量管理中存在的重大问题；对病历质量进行宏观管理和监督，审定病历质量检查结果和奖惩方案。

（二）病历质量控制小组

1.组成：每个临床科室设立病历质量控制小组，由科室主任担任组长，护士长和高年资医师为成员。

2.职责：负责本科室病历质量的日常管理和检查工作；组织本科室医护人员学习病历书写规范和相关法律法规；对本科室病历书写中存在的问题及时进行整改，并向医务科反馈整改情况。

（三）医务科

1.职责：负责医院病历质量管理的具体组织和实施工作；制定和完善病历质量管理制度和考核标准；定期组织病历质量检查和评价工作；对病历质量存在问题的科室和个人进行督促整改，并根据考核结果提出奖惩建议。

（四）护理部

1.职责：负责护理病历的质量管理工作；制定护理病历书写规范和考核标准；组织护理人员进行护理病历书写培训和考核；定期检查护理病历质量，及时发现和解决问题。

（五）质控科

1.职责：负责对病历质量进行全面监控和评价；建立病历质量信息数据库，对病历质量数据进行统计分析；定期向病历质量管理委员会和医务科汇报病历质量情况，为医院决策提供依据。

（六）信息科

1.职责：负责医院病历信息系统的建设和维护，保障病历信息的安全和畅通；提供技术支持，确保病历书写、存储、检索等功能的正常运行；协助医务科和质控科进行病历质量检查和统计分析工作。

三、病历书写基本要求

（一）真实性

病历内容必须客观、真实地反映患者的病情和诊疗过程，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料。医护人员应如实记录患者的症状、体征、检查结果、诊断、治疗措施等信息，不得主观臆断或虚构事实。

（二）完整性

病历应包括门诊病历、住院病历、护理病历等各个部分，内容应完整无缺。住院病历应涵盖患者从入院到出院的全过程，包括入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、检验检查报告等。护理病历应详细记录患者的护理评估、护理措施、护理效果等内容。

（三）规范性

病历书写应符合《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规和行业标准的要求。文字表述应准确、清晰、简洁，使用规范的医学术语和计量单位。病历格式应统一，字迹应工整、清晰，不得潦草、模糊。

（四）及时性

病历书写应及时、准确，不得拖延。入院记录应在患者入院后24小时内完成，首次病程记录应在患者入院后8小时内完成，抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记。手术记录应在术后24小时内完成，麻醉记录应在麻醉结束后及时完成。

四、病历质量检查与评价

（一）检查方式

1.科室自查：各临床科室病历质量控制小组应每周对本科室出院病历进行自查，每月进行一次全面检查，并做好检查记录。对发现的问题及时进行整改，确保病历质量符合要求。

2.医务科定期检查：医务科每月组织一次病历质量检查，随机抽取各临床科室一定数量的出院病历进行检查。检查内容包括病历书写的规范性、完整性、真实性等方面。对检查中发现的问题及时反馈给相关科室，并要求限期整改。

3.专项检查：根据医院工作需要和病历质量管理中存在的突出问题，医务科可不定期组织专项检查，如手术病历专项检查、死亡病历专项检查等。专项检查应针对特定的病历类型和问题进行深入检查，确保医疗安全。

4.病历质量评价：质控科每季度对病历质量进行一次综合评价，根据科室自查、医务科定期检查和专项检查的结果，对各临床科室病历质量进行量化评分。评分结果作为科室和个人绩效考核的重要依据。

（二）检查标准

病历质量检查标准按照《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定》以及医院制定的《病历质量考核标准》执行。考核标准分为甲级病历、乙级病历和丙级病历三个等级，具体标准如下：

1.甲级病历：病历书写规范、完整，无明显缺陷，得分在90分以上。

2.乙级病历：病历书写基本规范，但存在一些minor缺陷，得分在70-89分之间。

3.丙级病历：病历书写存在严重缺陷，得分在69分以下。

（三）检查结果处理

1.对