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卫生院转诊知情同意书.docx

卫生院转诊知情同意书.docx

    卫生院转诊知情同意书

    一、双方基本信息

    1.患者基本信息

    姓名：[患者姓名]

    性别：[患者性别]

    年龄：[患者年龄]

    联系方式：[患者联系电话]

    家庭住址：[患者家庭住址]

    2.卫生院基本信息

    卫生院名称：[卫生院全称]

    地址：[卫生院地址]

    联系电话：[卫生院联系电话]

    转诊负责人：[负责人姓名]

    负责人联系电话：[负责人电话]

    二、活动目的背景

    1.目的

    本次转诊的主要目的是为了确保患者能够得到更专业、更全面、更有效的医疗服务。卫生院由于自身医疗资源、技术水平和设备条件的限制，对于

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