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疑难护理病例讨论记录

一、病例来源与讨论主题

病例来源：内科三病区

讨论主题：一例老年多器官功能不全综合征患者的压疮护理与营养支持难点讨论

讨论时间：近期某周五下午

讨论地点：内科示教室

主持人：王护士长（副主任护师）

记录人：李护士（主管护师）

参与人员：科室全体护士（N1-N4级）

二、病例汇报（由管床责任护士张护士陈述）

患者某某，女性，老年，因“意识障碍、呼吸困难数天”入院。既往有高血压、糖尿病、脑梗塞后遗症病史多年，长期卧床，生活不能自理。入院诊断为：多器官功能不全综合征（心、肺、肾）、肺部感染、Ⅱ型呼吸衰竭、糖尿病（血糖控制不佳）、陈旧性脑梗塞、压疮（骶尾部，Ⅲ期）。

入院时患者呈嗜睡状态，T：38.5℃，P：110次/分，R：26次/分，BP：150/90mmHg，SpO2：88%（未吸氧状态下）。骶尾部可见一约3cm×4cm大小压疮，创面基底红润，可见黄色腐肉及少量渗液，周围皮肤红肿。患者吞咽功能差，洼田饮水试验Ⅳ级，目前予以鼻饲饮食，同时静脉补液及抗感染、营养支持治疗。

目前主要护理问题包括：

1.皮肤完整性受损：与长期卧床、营养不良、感知障碍有关。

2.营养失调：低于机体需要量，与摄入不足、高代谢状态有关。

3.气体交换受损：与肺部感染、呼吸衰竭有关。

4.潜在并发症：深静脉血栓、感染加重、误吸等。

针对压疮，我们采取了定时翻身（每2小时一次）、使用气垫床、创面换药（目前采用湿性愈合疗法，每日一次清创换药）等措施。但压疮愈合缓慢，且患者营养状况持续恶化，血清白蛋白波动在较低水平，给压疮护理带来很大挑战。同时，鼻饲过程中患者常出现腹胀、腹泻等情况，影响营养吸收。

三、护理评估与难点分析

主持人（王护士长）：感谢张护士的详细汇报。这位患者病情确实复杂，护理难度大。我们今天重点围绕她的压疮护理和营养支持这两个核心问题展开讨论。首先，请大家结合病例，谈谈在这两方面我们目前面临的主要难点是什么？

N3级刘护士：我认为压疮护理的难点在于，患者全身状况差，低蛋白血症明显，这直接影响了组织修复能力。虽然我们坚持翻身和换药，但创面肉芽组织生长缓慢。而且患者水肿明显，皮肤菲薄，稍不注意就可能出现新的破损或原有压疮扩大。

N2级陈护士：同意刘老师的看法。另外，患者有糖尿病史，血糖控制一直不理想，高血糖环境也不利于创面愈合，还容易滋生细菌，增加感染风险。我们现在换药时，能闻到创面有轻微异味，虽然渗液培养还没出结果，但要警惕感染加重。

N4级资深护士赵老师：营养支持方面，问题确实突出。患者吞咽困难，鼻饲是主要途径，但她不耐受，经常腹泻，这就形成了恶性循环：吃得少或吸收不好→营养不良→压疮难愈合→身体更虚弱。我们尝试过调整鼻饲液种类和输注速度，但效果不持久。而且，她的心肾功能不全，补液量和种类都受限，静脉营养支持也不能大量用，怕加重心脏负担和水肿。

N1级孙护士：（略显犹豫后发言）我在给患者翻身时，感觉她体重很轻，骨骼突出明显。除了骶尾部，她的肩胛部、足跟部皮肤也很薄，我特别担心这些部位再出现新的压疮。而且她有时候会躁动，不配合翻身，强行翻身又怕引起生命体征波动。

主持人（王护士长）：大家分析得都很到位。这位患者的护理难点确实集中在压疮的愈合与预防新发，以及如何有效改善其营养状况。这两者又是相互关联、相互影响的。那么，针对这些难点，我们有哪些可以优化的护理措施？或者大家有什么好的经验和建议可以分享？

四、讨论与分析

N3级郑护士：关于压疮换药，我们目前用的是普通湿性愈合敷料。对于这种Ⅲ期且合并营养不良、糖尿病的患者，是否可以考虑使用一些更高级的敷料，比如含生长因子的，或者负压引流技术？我之前在别的科室进修时，见过对一些难愈性压疮使用负压引流，效果还不错，但具体适应症和操作细节我们还需要再评估。

主持人（王护士长）：郑护士提到了负压引流，这确实是个方向。不过，我们需要评估患者的整体状况是否耐受，以及创面条件是否适合。另外，费用问题也是我们需要考虑的。张护士，你对患者创面的渗液量和感染风险如何判断？

张护士：目前渗液量中等，创面有轻微异味，但周围红肿范围没有明显扩大，体温近期有下降趋势，白细胞计数也较前降低。我考虑目前感染得到一定控制，但不能掉以轻心。如果使用生长因子类敷料，可能需要先确保创面相对清洁。

N4级赵老师：营养支持这块，我觉得我们可以请营养科会诊，根据患者的具体情况，比如肝肾功能、血糖水平、出入量等，制定更个体化的鼻饲营养方案。比如，选择糖尿病专用型肠内营养制剂，或者调整输注的温度、速度、浓度，少量多餐。对于腹泻，可以考虑在医生指导下使用一些益生菌制剂。此外，是否可以尝试添加一些促进创面愈合的特殊营养素，比如精氨酸、谷氨酰胺？但要注意患者的耐受性。

N2级李护士：赵老师说得对，营养是基础