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医院电子病历书写规范与技巧

引言

在现代医疗体系中，电子病历（ElectronicMedicalRecord,EMR）已成为临床工作不可或缺的基石。它不仅是患者病情的系统性记录，更是医疗质量、医疗安全、教学科研乃至医院管理的重要载体。一份高质量的电子病历，能够清晰展现诊疗思路，有效保障医疗安全，提升医疗效率，并为医患沟通提供坚实依据。然而，电子病历的书写并非简单的信息录入，其规范性、准确性与专业性直接关系到医疗行为的合法性与医疗服务的质量。本文旨在结合临床实践，探讨电子病历书写的核心规范与实用技巧，以期为广大临床医师提供有益的参考。

一、电子病历书写的核心规范

电子病历的规范是其生命力所在，是确保医疗信息真实、准确、完整、及时、规范的根本保障。

1.1客观性：医疗记录的生命线

电子病历的核心要求在于客观真实。医师必须以患者的实际病情和所实施的医疗行为为依据进行记录，避免主观臆断或推测性描述。例如，对于患者的疼痛，应记录为“患者主诉右上腹持续性胀痛3小时”，而非“患者右上腹好像有点痛”。所有记录均应源于直接观察、患者陈述或可靠的检查结果。

1.2真实性：不容逾越的红线

真实性是医疗文书的灵魂。电子病历所记录的内容必须与实际情况完全相符，包括患者信息、病史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗措施及病情变化等。严禁虚构、篡改、隐匿或销毁病历资料。医师应对其录入信息的真实性承担法律责任。在复制粘贴功能广泛应用的今天，尤其要警惕“张冠李戴”或信息未及时更新导致的不真实。

1.3准确性：细节决定成败

准确性要求病历中的每一个数据、每一个术语、每一处描述都必须精准无误。这包括患者基本信息的准确录入，如姓名、性别、年龄、联系方式等；病史描述的时间、地点、事件要清晰；体格检查的阳性体征和重要阴性体征要准确记录；辅助检查结果的摘抄和解读要准确；诊断和治疗方案的表述要规范。一字之差，可能谬以千里，甚至危及患者安全。

1.4及时性：诊疗过程的动态反映

医疗行为的时效性决定了病历记录必须及时。对于门（急）诊病历，应在诊疗结束后立即完成；对于住院病历，入院记录应在患者入院后24小时内完成，首次病程记录应在8小时内完成，抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。各项检查、操作、病情变化及处理措施均应及时记录，避免事后回忆造成的遗漏或偏差。

1.5完整性：医疗信息的全景呈现

电子病历应包含患者诊疗过程中的所有重要信息，从入院到出院（或死亡），形成一个完整的医疗活动链条。这包括但不限于：完整的主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断（包括主要诊断、次要诊断、并发症、合并症）、诊疗计划、病程记录（包括日常病程、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、术前讨论记录、手术记录、麻醉记录、术后病程等）、护理记录、出院记录（或死亡记录）、医嘱单、检查报告单等。任何环节的缺失都可能影响病历的完整性和医疗决策的准确性。

1.6规范性：专业素养的体现

电子病历的书写应遵循统一的规范和标准。这包括：使用规范的医学术语，避免使用口语化、模糊不清或易产生歧义的词语；字迹（录入）清晰工整，语句通顺，标点正确；计量单位采用国家法定计量单位；疾病诊断和手术操作名称应符合国际疾病分类（ICD）和手术操作分类标准；签名应使用全名并注明职称及日期时间。医院通常会根据国家及地方卫生行政部门的要求，制定本院的电子病历书写基本规范实施细则，临床医师必须严格遵守。

二、电子病历书写的实用技巧

在遵循核心规范的基础上，掌握一些实用技巧能够有效提升电子病历的书写质量和效率。

2.1结构化录入与模板应用：效率与规范的平衡

当前电子病历系统多支持结构化录入和模板功能。合理使用结构化模板可以显著提高书写效率，同时保证重要信息点不被遗漏。但需注意，模板是工具，不能生搬硬套。应根据患者的具体情况进行修改和补充，避免“千人一面”的模板化病历。尤其是主诉、现病史、体格检查的阳性发现和诊疗计划等个体化内容，必须仔细斟酌，体现病例特点。定期维护和优化个人常用模板，使其更贴合实际工作需求。

2.2逻辑清晰，条理分明：诊疗思路的展现

一份优秀的病历，其背后必然有清晰的诊疗思路。在书写时，应注意内容的逻辑性和条理性。例如，现病史的描述应按照时间顺序，从起病到就诊时的病情演变过程清晰呈现，症状与体征、检查结果与诊断、诊断与治疗之间应有明确的逻辑关联。病程记录应能反映出对病情的分析、判断和处理依据。避免信息的无序堆砌，让阅读者能够快速把握病历的核心内容和医师的诊疗意图。

2.3重点突出，详略得当：信息价值的筛选

病历内容并非越多越好，关键在于“有用”。应围绕患者的主要疾病和重要医疗决策，突出重点信息。对于与诊断和治疗密切相关的阳性发现要详细记录，