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医院患者身份识别及核对流程

在医疗服务的全流程中，患者身份的准确识别与核对应被视为所有诊疗活动的基石。它不仅是保障医疗质量与患者安全的核心环节，更是体现医疗服务专业性与人文关怀的基本要求。错误的患者身份识别可能导致药物误用、治疗对象错误、检查结果混淆等严重后果，甚至威胁患者生命。因此，建立一套科学、严谨、可操作的患者身份识别及核对流程，对于每一家医疗机构而言，都具有至关重要的现实意义。本文将从核心原则、关键信息、标准流程及特殊情况应对等方面，深入探讨如何构建这一安全屏障。

一、患者身份识别的核心原则

患者身份识别并非孤立的步骤，而是贯穿于患者从入院到出院（或离院）整个医疗过程中的持续性行为。其执行需严格遵循以下核心原则：

1.唯一性原则：患者身份识别必须指向唯一的个体。在大多数情况下，仅通过单一信息（如姓名）不足以确保唯一性，尤其是在姓名存在重复的情况下。因此，需结合至少两项独立的、稳定的患者标识符进行核对。

2.主动核对原则：医护人员在执行任何有创操作、给药、输血、采集标本、进行检查或治疗前，必须主动、有意识地进行患者身份核对，不得依赖患者的自我应答或床号、房间号等非特异性信息。

3.双重核对原则：对于高风险操作，如输血、使用高危药品、手术等，应执行双重核对，即由两名医护人员分别独立核对患者身份信息，或一名医护人员使用两种不同的识别方法进行核对，以最大限度降低错误风险。

4.患者参与原则：在条件允许的情况下，应鼓励并引导患者主动参与到身份识别过程中，例如请患者自述姓名，确认出生日期等，这不仅能提高核对的准确性，也体现了以患者为中心的服务理念。

二、患者身份识别的关键信息与工具

准确的患者身份识别依赖于可靠的信息来源和规范的识别工具。

1.核心识别信息：

*姓名：患者的法定姓名（以身份证或有效证件为准）是最基本的识别信息。在核对时，应使用全称，避免使用昵称、简称或别名，除非有特殊约定并已记录在案。

*出生日期：作为姓名的重要补充，出生日期能有效提高识别的唯一性。在询问时，宜采用“您的出生日期是某年某月某日吗？”的方式，而非简单询问“您多大了？”。

*住院号/门诊号：这是医疗机构为患者分配的唯一标识号码，具有高度的唯一性，应作为重要的辅助识别信息，尤其在进行检查、治疗、取药等环节。

2.辅助识别信息与工具：

*患者腕带：这是住院患者身份识别的首要工具。腕带应包含患者姓名、住院号、出生日期等核心信息，并确保字迹清晰、不易脱落、佩戴规范（通常为非优势手的手腕）。在进行任何诊疗操作前，必须核对腕带信息。

*床头卡/床尾卡：显示患者基本信息，可作为辅助核对依据，但不能替代腕带和主动询问。

*病历资料：包括门诊病历、住院病历首页等，其中的信息应与腕带、床头卡一致。

*家属/陪同者陈述：在患者无法有效沟通时，可作为参考，但需谨慎，尤其是在紧急情况下，仍需努力寻找其他识别依据。

三、标准患者身份识别及核对操作流程

（一）入院/就诊时的身份识别与信息登记

1.门急诊患者：接诊医护人员应主动询问患者姓名、出生日期，并根据患者提供的有效证件（如身份证、医保卡、户口本等）核对信息，准确录入医院信息系统，生成唯一的门诊号或就诊流水号。

2.住院患者：

*办理入院手续时，admissions人员需严格核对患者有效证件，准确登记姓名、性别、出生日期、地址、联系方式等基本信息，分配唯一住院号。

*护士在患者入院后，应再次核对其信息，并为患者佩戴符合规范的身份识别腕带。佩戴前需双人核对（或与患者/家属核对）腕带信息无误后方可佩戴。对于意识清醒的患者，应向其解释腕带的重要性，嘱咐其在住院期间保持佩戴。

（二）诊疗操作前的身份核对

在执行任何有创操作、给药（包括口服、注射、外用等）、输血或血液制品、采集血液/体液标本、进行影像学检查、心电图、理疗、手术、康复训练等所有诊疗活动前，必须严格执行“核对制度”。

标准核对步骤：

1.“暂停”与“思考”：在接触患者执行操作前，先暂停手中工作，集中注意力。

2.主动询问：走向患者，清晰、大声地询问患者：“您好，请告诉我您的姓名和出生日期/年龄？”

*对于儿童患者，应向其家长或监护人询问并核对。

*对于意识不清、镇静、失语或其他无法有效沟通的患者，应核对其腕带信息，并尽可能结合床头卡、病历信息及家属陈述进行综合判断。

3.核对信息：

*将患者的口头应答（或家属/监护人的应答）与手中的医嘱单、治疗卡、药品标签、标本容器标签、检查申请单等上的信息进行核对。

*必须同时核对至少两项核心标识符，通常为“姓名+住院号/门诊号”或“姓名+出生日期”。

*触摸并核对腕带：对于住院患者，必须亲自查看并读出腕带上的