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【自查报告】诊所自查报告

本诊所自成立以来，始终坚持以患者为中心，严格遵守国家医疗卫生相关法律法规，积极落实各项医疗质量管理要求，定期开展内部自查自纠工作，旨在不断提升医疗服务水平，保障医疗安全。现将本次自查情况详细汇报如下：

在机构资质与人员管理方面，本诊所持有有效的《医疗机构执业许可证》，诊疗科目涵盖内科、外科、妇产科（妇科专业）、口腔科、医学检验科（临床体液、血液专业）、医学影像科（X线诊断专业、超声诊断专业、心电诊断专业）等，均在核准范围内开展诊疗活动，未发生超范围执业情况。许可证悬挂于诊所大厅显著位置，相关信息变更均按规定及时向卫生健康行政部门备案。从业人员方面，现有执业医师12名、执业护士15名、医技人员8名，所有人员均取得相应执业资格证书并按规定进行注册，注册地点与实际执业地点一致。定期组织医务人员参加继续医学教育和业务培训，近三年累计参加国家级培训15人次、省级培训32人次、市级培训58人次，考核合格率100%。建立了医务人员个人技术档案，详细记录执业经历、培训考核、奖惩等情况，未发现无证行医、非法行医或使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作的现象。但在人员管理过程中，也存在部分医务人员继续教育学分完成进度不均衡的问题，个别人员存在拖延现象，已责令相关人员限期补足学分，并将继续教育完成情况纳入年度考核指标。

医疗质量管理是诊所工作的核心，我们重点从以下几个方面进行了自查。医疗文书管理方面，严格按照《病历书写基本规范》要求，规范病历、处方、检查申请单等医疗文书的书写与保管。抽查近三个月门诊病历200份，甲级病历185份，占比92.5%，乙级病历15份，无丙级病历。存在的主要问题包括：部分病历中现病史描述不够详细，专科检查记录存在遗漏；少数处方药品用法用量书写不规范，药品通用名使用不严谨；个别检查申请单未注明临床诊断。针对这些问题，已组织医务人员重新学习《病历书写基本规范》和《处方管理办法》，开展病历书写专项培训，每月抽取病历进行点评，对不合格病历责任人进行约谈，并与绩效挂钩。

医疗核心制度落实方面，严格执行首诊负责制、三级医师查房制度（针对留观患者）、疑难病例讨论制度、会诊制度、查对制度等。抽查会诊记录30份，均有详细记录和会诊意见；查对制度执行情况良好，未发生因查对失误导致的医疗差错。但在危急重症患者抢救预案演练方面存在不足，演练频率较低，预案内容与实际操作结合不够紧密，已计划每季度组织一次实战演练，邀请上级医院专家进行指导，完善应急预案流程。

处方管理方面，严格遵守《处方管理办法》，处方开具、调剂、核对等环节规范有序。抽查处方300张，平均处方金额控制在合理范围内，抗菌药物处方占比18%，符合国家规定标准。但发现5张处方存在用药指征不明确的情况，3张处方存在联合用药不适宜问题，已对相关医师进行批评教育，要求其加强合理用药知识学习，并在处方点评中加大对不合理处方的处罚力度。特殊药品管理符合规定，麻醉药品、第一类精神药品实行“五专”管理，建立了完整的采购、储存、使用登记台账，未发生特殊药品流失事件。

感染控制管理是医疗安全的重要保障，本诊所高度重视院感工作。设立了院感管理小组，配备专兼职院感管理人员，制定了完善的院感管理制度和操作流程。定期对诊疗环境、医疗器械、医务人员手卫生等进行监测，近半年空气培养合格率98%，物体表面消毒合格率99%，医务人员手卫生依从性85%。但手卫生依从性仍有提升空间，主要表现在部分医务人员在接触患者前后忘记进行手卫生，已通过张贴提示标识、加强现场监督、开展手卫生知识培训等方式进行改进。

消毒灭菌方面，严格执行医疗器械消毒灭菌流程，压力蒸汽灭菌器定期进行生物监测，监测结果均为合格。无菌物品存放符合要求，标识清晰，未发现过期无菌物品。但在口腔科手机消毒方面，发现2台手机灭菌后包装存在破损情况，已立即更换新的包装材料，并对消毒灭菌操作人员进行再培训，强化无菌观念。

医疗废物管理规范，医疗废物分类收集、包装、标识、转运等环节符合规定，与有资质的医疗废物集中处置单位签订了处置协议，建立了医疗废物登记台账，登记信息完整、准确。但医疗废物暂存点通风设施不够完善，夏季存在异味问题，已计划安装强制通风设备，改善暂存环境。

医疗技术临床应用管理方面，严格按照《医疗技术临床应用管理办法》要求，对开展的医疗技术进行分类管理，已将所有医疗技术项目向卫生健康行政部门备案。未开展限制类医疗技术，常规医疗技术操作均由具备相应资质的医务人员完成。但在新技术、新项目引进方面较为保守，缺乏创新意识，已组织医务人员学习新技术动态，鼓励符合条件的技术项目引进，并严格履行审批程序。

医疗安全管理方面，建立了医疗安全不良事件报告制度，鼓励医务人员主动报告不良事件，近一年共报告不良事件12起，均已进行原因分析并采取改进措施，未发生重