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工伤死亡赔偿协议书范文

甲方（用人单位）：__________

统一社会信用代码：__________

地址：__________________

联系人：________________

联系电话：______________

乙方（伤亡员工家属）：__________

身份证号码：______________

地址：__________________

联系电话：______________

鉴于甲方与乙方之间的工伤死亡赔偿事宜，为维护双方的合法权益，根据《中华人民共和国劳动合同法》、《中华人民共和国工伤保险条例》等相关法律法规，经双方友好协商，特订立本赔偿协议书。

一、事故概述

1.1伤亡员工：__________（以下简称“员工”），身份证号码：__________。

1.2员工于____年__月__日，在甲方工作场所因工作原因发生工伤事故，经抢救无效，于____年__月__日不幸去世。

1.3甲方在事故发生后，已依法向相关部门报告，并积极配合乙方处理善后事宜。

二、赔偿项目及标准

2.1一次性工亡补助金

根据《中华人民共和国工伤保险条例》第四十二条规定，员工因工死亡，甲方应支付一次性工亡补助金。一次性工亡补助金标准为：员工死亡时上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。

2.2丧葬补助金

根据《中华人民共和国工伤保险条例》第四十条规定，甲方应支付丧葬补助金。丧葬补助金标准为：员工死亡时上一年度全国城镇居民人均可支配收入的6个月。

2.3抚恤金

根据《中华人民共和国工伤保险条例》第四十一条规定，甲方应支付抚恤金。抚恤金标准为：员工死亡时上一年度全国城镇居民人均可支配收入的15个月。

2.4停工留薪期工资

根据《中华人民共和国工伤保险条例》第三十九条规定，甲方应支付停工留薪期工资。停工留薪期工资标准为：员工生前12个月的平均工资。

2.5医疗费用

甲方应承担员工因工受伤所产生的医疗费用，包括但不限于抢救费、医疗费、护理费、交通费等。

三、赔偿金额及支付方式

3.1一次性工亡补助金：人民币____元（大写：__________________________元整）。

3.2丧葬补助金：人民币____元（大写：__________________________元整）。

3.3抚恤金：人民币____元（大写：__________________________元整）。

3.4停工留薪期工资：人民币____元（大写：__________________________元整）。

3.5医疗费用：人民币____元（大写：__________________________元整）。

3.6甲方应在本协议签订后10个工作日内，将赔偿金支付给乙方。

3.7乙方指定的收款账户为：

户名：__________

账号：__________

开户行：__________

四、其他约定

4.1甲方支付赔偿金后，乙方应积极配合甲方办理相关手续，包括但不限于工伤认定、劳动能力鉴定、社会保险待遇申领等。

4.2乙方收到赔偿金后，不得再向甲方主张任何与本次事故相关的权利。

4.3本协议经双方签字盖章后生效，一式两份，甲乙双方各执一份。

4.4本协议的签订，不代表甲方对事故责任的承认，双方对事故责任保留各自的权利。

五、争议解决

5.1本协议在履行过程中，如发生争议，双方应友好协商解决。

5.2如协商不成，双方同意向甲方所在地的人民法院提起诉讼。

甲方（盖章）：________________

乙方（签字）：________________

签订日期：________________

（以下为附页，内容同上）

甲方（用人单位）：__________

乙方（伤亡员工家属）：__________

签订日期：________________