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工伤的死亡赔偿协议范文

甲方（用人单位）：__________

统一社会信用代码：__________

地址：__________________

法定代表人：______________

乙方（死者家属）：__________

身份证号：________________

住址：__________________

联系电话：______________

鉴于甲乙双方就死者____（以下简称“死者”）在甲方处发生工伤事故导致死亡一事，经双方充分协商，本着平等、自愿、公平、公正的原则，达成如下赔偿协议：

一、赔偿金额

1.甲方一次性赔偿乙方死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费等共计人民币____元（大写：_________________________元整），该赔偿金额包括但不限于以下项目：

（1）死亡赔偿金：按照死者生前工资的20倍计算；

（2）丧葬费：按照当地上年度职工月平均工资的6个月计算；

（3）被扶养人生活费：按照死者生前实际负担的抚养、赡养、扶养义务人数和当地居民最低生活保障标准计算；

（4）精神损害抚慰金：人民币____元。

2.甲方同意在签署本协议之日起____个工作日内，将赔偿款项一次性支付给乙方。

二、赔偿方式

1.甲方通过银行转账方式将赔偿款项支付给乙方指定的账户，账户信息如下：

户名：________________

账号：________________

开户行：______________

2.乙方应在收到赔偿款项后及时确认，如有异议，应在收到款项之日起3个工作日内向甲方提出，并提供相应证据。逾期未提出异议，视为乙方对赔偿金额及支付方式无异议。

三、双方权利义务

1.甲方承诺在本次赔偿后，不再承担与死者工伤事故相关的任何法律责任。

2.乙方承诺在收到赔偿款项后，自愿放弃对甲方及其法定代表人、相关责任人的追诉权，不得就此事再次向甲方提出任何赔偿要求。

3.乙方应依法合规使用赔偿款项，如发现有违法使用赔偿款项的行为，甲方有权要求乙方返还赔偿款项，并依法追究乙方法律责任。

4.双方应严格遵守本协议的约定，如有违约，违约方应承担相应的法律责任。

四、争议解决

1.本协议在履行过程中，如发生争议，双方应首先通过友好协商解决。

2.如协商无果，双方同意将争议提交至甲方所在地的人民法院诉讼解决。

五、其他约定

1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

2.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，赔偿款项支付完毕后终止。

甲方（盖章）：____________

乙方（签字）：____________

法定代表人（签字）：______

签订日期：____________