玻璃体腔注药术同意书.docx

玻璃体腔注药术同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________科别：__________床号：__________住院号：__________

经眼科专业医师详细检查及相关辅助检查（包括但不限于眼底照相、光学相干断层扫描（OCT）、荧光素眼底血管造影（FFA）、吲哚菁绿血管造影（ICGA）等），结合您的病史、症状及当前眼部情况，现诊断为：__________（如年龄相关性黄斑变性、糖尿病性黄斑水肿、视网膜静脉阻塞继发黄斑水肿、脉络膜新生血管等）。

为控制病情进展、改善或稳定视功能，经眼科医疗团队讨论，建议您接受玻璃体腔注药术。该手术通