病危病重知情同意书.docx

病危病重知情同意书

患者姓名：[患者姓名]，性别：[性别]，年龄：[年龄]岁，科别：[科别]，床号：[床号]，住院号：[住院号]

经治医师已详细向患者近亲属及授权代理人（以下简称“您”）告知患者目前病情、可能采取的医疗措施及风险、预后等相关情况。为充分保障您的知情权利，现逐项说明如下，请您仔细阅读并理解后签署本文件。

一、患者当前病情及诊断

患者因[入院主诉，如“突发胸痛伴意识障碍4小时”“反复咳嗽咳痰10年，加重伴呼吸困难3天”等]于[入院日期]收入我院[科室]。入院后完善相关检查，结合病史、症状、体征及辅助检查结果，目前初步诊断为[主要诊断，如“重症肺炎、感染性休克、急性呼吸