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申请走读的知情同意书模板

学生姓名：XXX（以下简称“学生”）

性别：X

年级：XX年级XX班

学号：XXXXXXXX（学校统一编制学号）

身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX（学生本人有效身份证件号码）

家庭住址：XX省XX市XX区XX路XX小区XX栋XX单元XX室（具体到门牌号）

监护人信息：

监护人姓名：XXX（与学生关系：父亲/母亲/其他法定监护人）

监护人身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX

监护人联系电话：XXXXXXXXXXX（仅限国内手机号码，无区号及其他符号）

鉴于学生因家庭实际情况申请走读，经学生本人、监护人与学校充分沟通，现就走读期间相关权利义务及安全责任事项达成如下一致意见：

一、走读原因说明

学生申请走读的具体原因为：（需如实填写具体、合理的客观事由，示例如下，可根据实际情况调整）

1.家庭住址与学校距离较近，步行/骑行仅需XX分钟（附家庭住址至学校的路线图或距离说明，由监护人签字确认）；

2.监护人工作时间稳定（监护人工作单位：XXXXX，工作时间：周一至周五XX:XX-XX:XX），可每日全程负责学生上下学接送及居家期间监护；

3.学生已具备较强的自主管理能力（附学生近一学期在校表现证明，包括班主任评语、纪律考勤记录等，由学校审核确认）；

4.家庭居住环境安全适宜（附房屋产权证明/租赁合同、社区出具的居住环境安全证明，由监护人提供并签字确认）。

二、监护人承诺事项

监护人作为学生的法定监管责任人，就走读期间学生的人身安全、行为规范及学业管理等事宜，作出如下不可撤销承诺：

（一）全程履行监护责任

1.严格遵守学校作息时间，每日按时接送学生上下学（上学时间：XX:XX前到校；放学时间：XX:XX后离校）。如遇特殊情况需提前或延迟接送，需至少提前1小时向班主任书面报备并留存记录（报备内容需包含具体原因、接送人姓名及联系方式）。

2.负责学生走读期间（即从离开家到进入学校、从离开学校回到家的全过程，以及非在校时段）的人身安全监管，包括但不限于：

-上下学途中的交通安全（禁止学生乘坐无运营资质车辆、超载车辆或驾驶不符合年龄限制的交通工具）；

-饮食安全（监督学生不购买、食用无合法标识的食品，不饮用来源不明的饮品）；

-活动安全（禁止学生进入网吧、KTV、游戏厅等不适宜未成年人的场所，禁止参与危险游戏或攀爬、涉水等危险行为）；

-心理健康（关注学生情绪变化，及时与学校沟通异常情况，配合学校开展心理疏导）。

（二）配合学校管理要求

1.主动学习并遵守学校发布的《走读生管理办法》《学生安全守则》等规章制度，确保学生走读期间行为符合学校规范。

2.每日通过学校指定的家校沟通平台（如班级微信群、校园APP）向班主任报送学生居家健康状况（包括体温、是否有不适症状等），如学生出现发热、腹泻等异常情况，需立即向学校报告并配合采取隔离、就医等措施。

3.学生因事、因病无法到校时，监护人需在当日早自习前以书面形式（或通过学校认可的电子方式）向班主任提交请假申请，注明请假原因、时长及就医证明（如涉及），经班主任核实批准后方可生效；请假超过3日（含）的，需额外提交家长签字的情况说明。

（三）承担安全责任后果

明确知悉走读期间学生脱离学校直接监管范围，自愿承担以下责任：

1.学生在上学前、放学后及非在校时段发生的人身伤害、财产损失等事故，由监护人自行承担全部责任，学校不承担任何法律及经济赔偿责任；

2.学生因走读期间行为不当（如迟到、早退、逃课、违反社会公德等）导致的纪律处分或学业影响，由监护人配合学校进行教育整改；

3.若因监护人未履行监护义务（如未按时接送、未制止学生危险行为等）导致学生发生安全事故，监护人自愿承担由此引发的全部法律责任及赔偿责任。

三、学校责任与义务

学校作为教育机构，在学生走读期间履行以下职责：

（一）安全教育与告知

1.开学前组织走读生及监护人参加专题安全教育培训，内容包括交通安全、防溺水、防诈骗、心理健康等，培训记录由学校存档备查；

2.定期通过班会、校园广播、家长群等渠道向走读生及监护人推送安全提示（如恶劣天气预警、节假日安全注意事项等）；

3.及时向监护人反馈学生在校表现（包括学习状态、纪律情况、与同学相处情况等），每学期至少进行2次面对面沟通。

（二）日常管理与监督

1.为走读生建立专项管理档案，记录考勤、请假、家校沟通等信息，档案保存期限为学生在校期间及毕业后1年；

2.严格执行入校晨检、午检制度，走读生需在每日到校时配合门卫及