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脑出血患者病情告知书

患者及家属朋友：

我们理解此刻您的心情必定充满焦虑与不安，但为了让您全面了解患者当前病情、治疗方向及潜在风险，我们需要以专业且坦诚的态度与您沟通。以下内容将围绕患者目前的病情状态、已完成的检查结果、后续治疗方案、可能出现的风险及需要您配合的注意事项展开，所有信息均基于患者当前实际情况及临床诊疗规范。

一、当前病情核心表现与评估

患者于[具体时间]因“[主诉，如突发头痛伴右侧肢体无力2小时]”入院。结合病史采集、体格检查及辅助检查，目前病情可概括为以下关键点：

1.症状特征：

起病急骤，初始表现为[具体症状，如剧烈头痛（程度自评10分，无法耐受）]，随后出现[伴随症状，如喷射性呕吐2次（非咖啡样胃内容物）]，约[时间，如30分钟]后出现[神经功能缺损症状，如右侧肢体活动障碍（家属描述“右上肢无法抬举，右手持物掉落，右下肢行走拖拽”）]，并逐渐出现[意识状态变化，如嗜睡（呼之能应，但回答简短，反应迟钝）]。目前患者意识状态为[当前状态，如昏睡（强刺激可睁眼，无言语应答）]，疼痛刺激下左侧肢体可见定位动作，右侧肢体仅见肢体过伸（去大脑强直可能），双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射迟钝。

2.神经功能缺损评估：

采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评估得分为[具体分数，如18分]，提示中重度神经功能损伤。其中，意识水平评分[如2分]，凝视障碍[如1分]，面瘫[如2分]，上肢运动（右侧）[如4分]，下肢运动（右侧）[如3分]，语言[如2分]，构音障碍[如1分]，忽视[如0分]。

3.生命体征监测：

入院时血压[如220/130mmHg]（偏高，符合高血压性脑出血特点），心率[如110次/分]（窦性心动过速），呼吸[如24次/分]（浅快），血氧饱和度[如95%（未吸氧状态）]，体温[如37.8℃]（低热，可能与出血吸收热或早期感染相关）。目前经降压治疗后血压维持在[如160-170/90-100mmHg]，仍需密切观察波动。

二、已完成检查的关键结果解读

1.头颅CT（入院时）：

左侧基底节区可见高密度影（出血量约[如45ml]，采用多田公式计算：长×宽×层面数×0.5），周围可见低密度水肿带（宽度约[如0.8cm]），中线结构向右侧偏移[如0.6cm]，左侧侧脑室受压变窄，未破入脑室系统。CTA（CT血管造影）未见明显动脉瘤或动静脉畸形征象（初步排除血管性病因，支持高血压性脑出血诊断）。

2.实验室检查：

-血常规：白细胞计数[如12.5×10?/L]（轻度升高，可能与应激或感染相关），血红蛋白[如135g/L]（正常范围），血小板[如210×10?/L]（正常）。

-凝血功能：PT（凝血酶原时间）[如12.3秒]（正常），APTT（活化部分凝血活酶时间）[如35秒]（正常），D-二聚体[如0.8mg/L]（轻度升高，提示存在微小血栓或出血后纤维蛋白降解）。

-生化：空腹血糖[如8.5mmol/L]（偏高，需警惕应激性高血糖或糖尿病可能），血肌酐[如85μmol/L]（正常），血钾[如3.9mmol/L]（正常），血钠[如138mmol/L]（正常）。

-心肌酶谱：肌钙蛋白I[如0.01ng/ml]（正常），CK-MB（肌酸激酶同工酶）[如15U/L]（正常），暂未提示心肌损伤。

3.其他辅助检查：

心电图提示窦性心动过速（105次/分），ST段无明显偏移；胸部X线未见明显肺部感染征象（需动态观察，长期卧床后易继发肺炎）。

三、当前治疗方案与阶段性目标

结合患者出血部位（基底节区）、出血量（30ml）、意识状态（昏睡）及中线移位（0.5cm），目前已启动多学科协作治疗，核心目标为：控制出血进展、降低颅内压、预防并发症、为后续神经功能恢复创造条件。具体方案如下：

（一）急性期（入院后72小时内）治疗重点

1.生命体征稳定与监护：

-持续心电监护（每15-30分钟记录血压、心率、呼吸、血氧），目标血压控制在[140-160/90-100mmHg]（依据《中国脑出血诊疗指南（2020）》，避免过度降压导致脑灌注不足）。

-气道管理：患者目前无明显呼吸困难，暂未气管插管，但需密切观察呼吸频率及节律（如出现呼吸浅慢、潮式呼吸，需立即气管插管）；床头抬高15-30度，以利颅内静脉回流。

2.降低颅内压治疗：

-20%甘露醇[125mlq6h]静脉滴注（需监测肾功能及电解质，警惕甘露醇肾病及低钠血症），联合甘油果糖[250mlq12h]（减轻甘露醇肾毒性）。

-若出现意识进行性恶化（如