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养老院危重病人知情同意书.docx

养老院危重病人知情同意书.docx

    养老院危重病人知情同意书

    患者基本信息确认

    患者姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：__________

    入住日期：__________入住房间号：__________联系电话（患者）：__________

    监护人/委托代理人姓名：__________与患者关系：__________身份证号：__________联系电话：__________联系地址：__________

    （注：以上信息需由监护人/委托代理人核对并签字确认，确保信息真实有效。）

    一、当前病情评估与危重状态说明

    经我

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