富血小板血浆采集同意书.docxVIP

富血小板血浆采集同意书

患者姓名：[]性别：[]年龄：[]病历号：[]联系方式：[]

一、富血小板血浆（PRP）采集目的与医学依据

富血小板血浆（Platelet-RichPlasma，简称PRP）是通过离心技术从自体全血中提取的血小板浓缩物，其血小板浓度通常为外周血的3-5倍，同时含有多种生长因子（如血小板衍生生长因子PDGF、转化生长因子TGF-β、血管内皮生长因子VEGF等）及细胞因子。临床研究证实，PRP可通过促进细胞增殖、血管生成及组织修复，辅助治疗肌肉骨骼系统损伤（如肌腱炎、韧带损伤、骨关节炎）、慢性创面（如糖尿病足溃疡、压疮）、毛发再生（雄激素性脱发）等疾病，具体适用范围需结合患者个体病情由经治医师评估确定。

本次为您实施PRP采集的医学依据为：经[具体科室]医师团队综合评估，您目前存在[具体病情，如“右膝前交叉韧带部分损伤伴关节腔少量积液”“左足第3跖骨慢性溃疡（糖尿病病史5年）”等]，需通过自体PRP局部注射/创面覆盖的方式，利用其生物活性成分加速组织修复进程，改善功能预后。该治疗方案已纳入《[具体指南/共识名称，如“中国骨科运动医学PRP临床应用专家共识（2022）”“慢性创面修复诊疗规范（2023版）”]》推荐范畴，具有循证医学支持。

二、PRP采集与制备流程说明

（一）采集前准备

1.您需在采集前如实告知以下信息：①近期是否服用抗凝药物（如阿司匹林、氯吡格雷、华法林）或非甾体抗炎药（如布洛芬、塞来昔布）；②是否存在凝血功能障碍（如血友病、血小板减少症）、严重感染（如败血症、局部化脓性炎症）、恶性肿瘤（尤其是血液系统肿瘤）、自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮）等禁忌证；③过敏史（尤其是对医疗器械材料如肝素、枸橼酸钠的过敏史）；④近1周内是否有发热、感冒等全身感染症状。

2.采集前24小时建议避免饮酒、剧烈运动及高脂饮食；若需空腹采集（根据具体方案），请于采集前6小时禁食、2小时禁饮。

3.医护人员将核对您的身份信息，签署本同意书后，为您进行血常规（重点关注血小板计数、凝血功能）、感染四项（乙肝、丙肝、梅毒、HIV）等必要检查，结果异常时将暂停采集并告知原因。

（二）采集操作过程

1.采集部位：选择肘正中静脉或贵要静脉（视血管条件调整），局部皮肤以碘伏消毒3遍，铺无菌洞巾，使用一次性无菌采血套装（含抗凝管，抗凝剂为枸橼酸钠或ACD-A，已通过国家药品监督管理局医疗器械注册审批）进行静脉穿刺采血，采血量根据治疗需求确定（通常为30-60ml）。

2.离心分离：采集后的全血立即转移至符合ISO13485标准的医用离心机（型号：[]，设备编号：[]），按预设程序离心（首次离心：2000-3000rpm，5-10分钟；二次离心：3000-4000rpm，8-12分钟），通过密度梯度分离出血浆层、血小板层及红细胞层，最终收集富含血小板的血浆层（PRP），体积约为全血的1/5-1/3（5-15ml）。

3.质量控制：离心完成后，医护人员将肉眼观察PRP颜色（应为淡黄色至浅红色，无明显溶血或凝血块），并通过血小板计数仪（型号：[]）检测血小板浓度（目标浓度≥1×10?/μl，具体以治疗需求为准），不符合标准的PRP将废弃并重新采集。

（三）采集后处理

1.PRP制备完成后，将立即用于治疗（如注射或创面覆盖），若需暂存，将置于4℃无菌环境中（不超过4小时），避免血小板活性丧失。

2.采血部位以无菌敷料加压包扎，您需按压5-10分钟，24小时内保持局部干燥，避免揉搓或沾水。

三、潜在风险与并发症告知

尽管PRP为自体血制品，理论上可降低免疫排斥风险，但采集与治疗过程仍可能伴随以下风险（包括但不限于）：

（一）与采血相关的风险

1.局部不适：穿刺部位可能出现疼痛、肿胀、皮下淤血（发生率约10-15%），通常3-7天自行吸收，可通过冷敷（24小时内）或热敷（24小时后）缓解。

2.神经/血管损伤：极少数情况下（发生率＜0.1%），可能因穿刺偏差损伤周围神经（如前臂内侧皮神经）或血管（如静脉痉挛、血栓），表现为局部麻木、刺痛或肢体肿胀，需及时联系医护人员处理。

3.感染：若无菌操作不规范或术后护理不当（如沾水、抓挠），可能引发穿刺点感染（红肿、渗液），发生率约0.5-1%，需局部消毒或口服抗生素治疗。

（二）与PRP制备相关的风险

1.溶血：因离心速度过高或采血时负压过大，可能导致红细胞破裂，PRP呈红色浑浊状，此时需废弃并重新采集（发生率约2-3%）。

2.血小板激活不足或过度：若离心参数设置不当，可能导致血小板浓度未达治疗要求（需重新制备）或血小板提前激活（释放生长因子