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医院电子病历管理操作规程

第一章总则

1.1目的与依据

为规范我院电子病历的创建、使用、管理和归档等全过程行为，保障医疗质量与安全，维护医患双方合法权益，依据国家相关法律法规及卫生健康行政部门的规定，结合本院实际，特制定本规程。本规程旨在确保电子病历信息的真实、准确、完整、及时、规范与安全，促进医院信息化建设的有序发展。

1.2适用范围

本规程适用于本院所有临床科室、医技科室以及参与电子病历创建、使用、管理、维护和监督的相关部门及人员。凡在本院执业的医务人员，在从事医疗活动过程中涉及电子病历的各项操作，均须遵守本规程。

1.3基本原则

电子病历管理应遵循以下原则：

真实性原则：电子病历内容必须真实反映患者的病情、诊疗过程和医务人员的医疗行为，严禁虚构、篡改。

及时性原则：医务人员应在规定时限内完成电子病历的记录、签署等操作，确保信息的时效性。

完整性原则：电子病历应包含患者诊疗活动所必需的各项信息，要素齐全，内容完整。

规范性原则：电子病历的书写应符合国家及行业标准，术语规范，字迹清晰（指电子文档的可读性），格式统一。

安全性原则：建立健全电子病历数据安全保障体系，确保数据不丢失、不泄露、不被非法篡改，保护患者隐私。

可追溯性原则：电子病历的创建、修改、查阅、打印等操作应留有可追溯的日志记录。

第二章组织管理与职责分工

2.1组织领导

医院成立电子病历管理工作领导小组，由院领导牵头，医务管理部门、信息管理部门、质控部门、护理管理部门及相关临床科室负责人为成员。领导小组负责统筹规划电子病历管理工作，审定相关制度，协调解决重大问题。

2.2部门职责

医务管理部门：作为电子病历管理的牵头部门，负责电子病历管理制度的制定与修订、组织实施、监督检查、质量控制、培训考核以及与医疗相关的争议处理。

信息管理部门：负责电子病历系统的技术支持、日常维护、安全保障、数据备份与恢复、系统升级与优化，确保系统稳定运行。同时，协助进行操作权限的配置与管理，并提供技术层面的咨询服务。

质控部门：参与电子病历质量标准的制定，定期对电子病历的书写质量、规范性等进行抽查与评价，将结果纳入医疗质量考核体系。

临床科室：各科室主任为本科室电子病历管理的第一责任人，负责组织本科室人员学习并严格执行本规程，督促医务人员按要求完成电子病历的各项操作，确保本科室电子病历质量。

2.3医务人员职责

严格遵守电子病历相关法律法规及医院规章制度，熟练掌握电子病历系统的操作技能。

对本人创建、修改、签署的电子病历内容负责，确保其真实、准确、完整、及时。

妥善保管个人登录账号及密码，不得转借他人使用，密码应定期更换，发生泄露或遗忘时及时报告并处理。

严格执行电子病历查阅权限规定，不得随意查阅与本人诊疗工作无关的患者电子病历信息。

在医疗活动中，积极配合电子病历系统的使用与改进，及时反馈系统运行中存在的问题。

第三章电子病历的创建与书写规范

3.1患者信息录入

新入院患者，由接诊医师或护士根据患者身份证明文件，准确、完整地录入患者基本信息，包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、籍贯、现住址、联系电话、过敏史等关键信息。信息录入后应仔细核对，确保无误。

对于复诊患者，应首先调取其既往病历信息，核对并更新必要内容，避免信息重复录入或遗漏。

3.2病历创建与书写

医务人员应根据患者病情和诊疗需要，在电子病历系统中为患者创建相应的病历文书，如入院记录、病程记录、手术记录、会诊记录、出院记录等。

电子病历的书写内容、格式及要求，参照纸质病历书写基本规范执行。应使用中文和医学术语，文字简练、语句通顺、表达准确。

鼓励使用结构化模板提高书写效率，但模板内容需经科室及医务管理部门审核，确保其规范性和适用性。严禁不加修改地套用模板导致信息失真。

各项记录应在规定时间内完成。例如，入院记录应于患者入院后X小时内完成，首次病程记录应于患者入院后X小时内完成，日常病程记录根据病情变化及时书写。

3.3电子签名管理

电子签名是医务人员对电子病历内容真实性、合法性负责的标识，应符合《电子签名法》的要求。

医务人员完成电子病历书写后，必须进行电子签名确认。签名应清晰可辨，且与本人在医院信息系统中备案的电子签名一致。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历并签名。

电子签名应视为与手写签名具有同等法律效力，签署人对签署行为负责。

3.4三级查房记录

电子病历中的三级查房记录（主任/副主任医师查房、主治医师查房、住院医师查房）应规范书写，明确记录查房医师的分析意见、诊断依据、诊疗计划调整等核心内容。

上级医师应对下级医师的查房记录进行审阅、修改并签名，体现诊