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2025年牙科修复服务协议

甲方（服务提供方）：[诊所名称]，统一社会信用代码：[诊所代码]，地址：[诊所地址]，联系电话：[诊所电话]

乙方（服务接受方）：[患者姓名]，身份证号码：[患者身份证号]，地址：[患者地址]，联系电话：[患者电话]

甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，就乙方在甲方接受牙科修复服务的相关事宜，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务范围与内容

1.1甲方为乙方提供以下牙科修复服务：

（1）乙方因[简述主诉或问题，如龋齿、牙体缺损等]需要进行的牙齿修复治疗，具体包括但不限于：

（2）牙体充填修复，涉及牙齿编号：[列出涉及牙齿编号]，使用材料：[列出材料类型，如树脂、全瓷等]；

（3）牙齿冠修复，涉及牙齿编号：[列出涉及牙齿编号]，采用[列出冠的类型，如全瓷冠、烤瓷冠等]，使用材料：[列出材料品牌或类型]；

（4）牙齿桥接修复，涉及牙齿编号：[列出涉及牙齿编号]，桥体材料：[列出材料类型]，桥基材料：[列出材料类型]；

（5）牙齿贴面修复，涉及牙齿编号：[列出涉及牙齿编号]，使用材料：[列出材料类型]；

（6）其他根据乙方实际情况需要进行的检查、准备、取模、印模、技工制作、安装调试等相关工作。

1.2上述服务范围基于当前甲方的诊断和评估，具体治疗方案和项目可能根据治疗过程中的实际情况进行调整，调整后的方案需经乙方书面确认。

第二条服务费用与支付

2.1依据双方确认的治疗方案，本协议项下服务的总费用为人民币[具体金额]元（大写：[金额大写]）。

总费用包含但不限于以下项目费用：

（1）检查费：人民币[金额]元；

（2）治疗费：人民币[金额]元；

（3）材料费：人民币[金额]元，具体包括[列出主要材料名称和大致费用]；

（4）技工费/委外加工费：人民币[金额]元；

（5）其他费用：人民币[金额]元，如麻醉费、特殊用药费等。

*（注：如涉及医保报销或商业保险，需另行说明预计可报销金额及支付方式，例如：预计医保报销人民币[金额]元，乙方需自付人民币[金额]元。乙方负责自行办理医保报销或保险理赔手续，甲方可提供必要协助，但费用结算最终以医保机构或保险公司核定为准。）*

2.2付款方式：

（1）乙方同意采用以下第[数字]种方式支付费用：

①现金支付；

②银行卡支付；

③第三方支付平台（支付宝、微信支付）；

④其他：[注明其他方式]。

（2）支付时间安排：

①乙方同意在签署本协议时支付预付款，金额为人民币[金额]元；

②乙方同意在治疗过程中，根据实际完成的进度，分期支付费用，具体安排为：[详细说明分期付款的时间和金额]；

③乙方同意在治疗最终完成并结清所有费用后支付剩余款项，金额为人民币[金额]元；

④如发生变更项目，新增费用人民币[金额]元，乙方应在收到甲方书面通知后[数字]日内支付。

（3）甲方收款账户信息：

开户行：[银行名称及支行]

账户名称：[账户名]

账号：[账号]

第三条预约与爽约

3.1乙方需提前[数字]小时通过[电话/在线系统]向甲方预约就诊时间。

3.2甲方为乙方预留预约时间，乙方若不能按时就诊，应至少提前[数字]小时通知甲方取消或更改预约。

3.3乙方无正当理由未按时就诊且未履行提前通知义务的，视为爽约。甲方有权取消该次预约，并可能要求乙方支付已预约服务费用人民币[金额]元作为空耗补偿（具体补偿项目和金额以双方约定为准）。对于需要提前预约技工时间的项目，爽约补偿费将酌情提高。

3.4乙方已支付的费用，在甲方提供服务前因乙方爽约而未被使用，甲方将全额退还乙方；若甲方已开始提供部分服务，则费用按已完成服务的比例结算，或直接扣除相应费用。

第四条患者权利与义务

4.1乙方权利：

（1）有权了解自己的口腔健康状况、拟采取的治疗方案（包括不同方案的优缺点、预期效果、潜在风险及费用）；

（2）有权要求甲方提供相关的检查报告和影像资料；

（3）有权对治疗方案提出疑问，并要求甲方进行解释；

（4）有权选择或拒绝甲方推荐的治疗方案（但应知晓拒绝可能带来的口腔健康风险）；

（5）有权要求甲方在服务过程中及服务完成后提供必要的口腔卫生指导和复诊提醒；

（6）有权要求甲方对其个人信息和口腔医疗记录