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督导知情同意书

督导关系知情确认书

本文件由以下双方共同签署确认，旨在明确督导关系中的权利义务、伦理责任及操作规范，确保督导过程符合专业伦理要求，有效促进被督导者专业能力发展。

一、督导关系主体确认

督导者（甲方）：________（需填写姓名、专业资质、执业领域及相关经验，例：心理学专业硕士，国家二级心理咨询师，累计个案时数5000+，督导经验8年，擅长青少年心理干预方向）。

被督导者（乙方）：________（需填写姓名、当前专业身份，例：心理学在读研究生/实习心理咨询师/社会工作者，当前执业领域及个案类型，例：学校心理辅导，主要服务12-18岁中学生，累计个案时数200+）。

双方确认，督导关系建立基于乙方专业成长需求及甲方专业能力适配性，无利益关联或非专业关系（如亲友、商业合作等）。若后续出现可能影响督导客观性的关系变化，双方需立即告知并协商终止或调整督导形式。

二、督导目标与内容界定

（一）核心目标

本次督导的核心目标为：通过系统性专业指导，帮助乙方提升在________（具体领域，例：危机干预技术、个案概念化能力、伦理决策）方面的实践能力，确保其提供的专业服务符合行业伦理标准及服务对象权益保护要求。

（二）具体内容范围

1.个案督导：针对乙方当前服务的________（具体类型，例：抑郁情绪个案、家庭关系调解个案）进行过程回顾、问题分析及干预策略优化。乙方需在督导前3个工作日提供个案记录（包含基本信息、干预过程、困惑点），记录需隐去服务对象可识别信息（如姓名、住址、联系方式）。

2.技术指导：聚焦________（具体技术，例：认知行为疗法中的苏格拉底提问技术、家庭治疗中的结构调整技巧）的操作要点、常见误区及场景化应用训练。甲方将通过案例演示、角色扮演等方式辅助乙方掌握技术。

3.伦理与风险把控：针对服务过程中可能涉及的伦理困境（如双重关系、保密例外、知情同意）进行模拟演练，帮助乙方建立伦理决策框架；分析服务中的潜在风险（如服务对象自伤倾向、跨文化沟通障碍），制定预防及应对方案。

4.自我觉察与专业发展：通过督导对话，协助乙方识别自身情绪反应、价值倾向对服务的影响，明确个人专业发展方向（如深耕某领域、补充某理论学习），并提供资源推荐（如学术文献、培训信息）。

三、督导方式与频率

（一）常规督导形式

1.个体督导：为本次督导主要形式，频率为________（例：每周1次），单次时长________（例：60分钟）。具体时间由双方提前3天确认，通过________（例：线下工作室/线上视频平台）进行。

2.团体督导：视乙方需求及甲方安排，每________（例：每月1次）组织________（例：3-5人）同行团体督导，重点围绕共性问题（如危机个案处理流程）展开讨论。团体督导前需签署《团体督导保密承诺书》（附件1），明确成员间的保密责任。

（二）调整机制

若因乙方个案量变化、突发工作安排或甲方专业任务调整需变更督导频率或形式，需提前5个工作日书面告知对方，双方协商一致后调整。调整后需更新《督导日程表》（附件2）并签字确认。

四、保密原则与例外

（一）保密范围

甲方对督导过程中接触的所有信息承担保密责任，包括但不限于：

-乙方提供的个案记录、个人专业成长反思内容；

-督导对话中涉及的乙方个人情绪、职业困惑等隐私信息；

-团体督导中其他成员分享的专业经验及个人信息（仅限本次团体督导范围）。

保密信息的存储方式为：纸质记录由甲方锁入文件柜，电子记录加密存储于专用设备，未经乙方书面同意，不向任何第三方披露（包括乙方所属机构、行业监管部门以外的主体）。

（二）保密例外情形

出现以下情况时，甲方可突破保密限制，但需在采取行动后24小时内告知乙方（紧急情况除外）：

1.乙方明确表达自伤意图或制定自伤计划，或有明确证据显示乙方可能对他人造成重大伤害（如言语威胁、暴力行为）；

2.服务对象（经乙方服务的个体/群体）明确表达自伤或伤害他人的意图，且乙方未采取合理干预措施；

3.司法机关或行业监管部门（如心理咨询师协会、社会工作者协会）依法要求提供督导记录，且附有有效法律文书；

4.乙方因执业过失引发法律纠纷，需督导记录作为证据辅助澄清责任（需乙方书面授权）。

五、双方权利与责任

（一）督导者（甲方）的权利与责任

权利：

-要求乙方如实提供督导所需的个案信息及专业背景资料，对虚假或隐瞒信息的情况，甲方有权暂停督导直至信息核实；

-根据乙方专业能力发展进度调整督导内容与方式，如发现乙方存在重大执业风险（如违反伦理、技术严重不足），可建议乙方暂停