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应用保护性约束知情同意书

双方基本信息

医方

机构名称：[医方机构全称]

地址：[具体地址]

联系电话：[电话号码]

医生姓名：[医生姓名]

职称：[医生职称]

患方

患者姓名：[患者姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

身份证号：[身份证号码]

家庭住址：[家庭住址]

联系电话：[电话号码]

与患者关系：[如患者本人、家属等]

活动目的背景

目的

保护性约束是在医疗过程中，针对特定患者采用的一种必要措施，其主要目的是保障患者自身安全，防止患者因意识不清、躁动不安、认知障碍等原因导致自伤、坠床、拔管等意外事件的发生，同时也为了确保医疗护理工作能够顺利进行，保证治疗效果。

背景

在临床医疗实践中，部分患者由于疾病原因（如谵妄、精神障碍、麻醉未清醒等）可能会出现行为失控的情况。这些行为不仅会对患者自身造成伤害，还可能干扰正常的医疗秩序，影响其他患者的治疗和休息。例如，一些手术后的患者在麻醉苏醒过程中可能会无意识地拔除身上的引流管、输液管等，这不仅会影响治疗进程，还可能引发严重的并发症。因此，为了维护患者的生命安全和身体健康，在必要时需要采取保护性约束措施。

具体流程

评估

1.初步评估

护士在日常护理过程中，密切观察患者的意识状态、行为表现、认知能力等。当发现患者存在自伤、伤人、坠床、拔管等潜在风险时，及时向医生报告。例如，对于意识模糊、频繁躁动不安的患者，护士应详细记录患者的躁动频率、程度以及是否有试图拔除身上医疗设备的行为等情况。

2.综合评估

医生接到护士报告后，对患者进行全面的评估。评估内容包括患者的病情诊断、精神状态、身体状况等。医生会依据专业知识和临床经验，判断患者是否需要实施保护性约束措施。例如，对于患有精神疾病且处于急性发作期、有暴力倾向的患者，医生会根据其精神症状的严重程度、既往病史等进行综合考量。

告知

1.告知内容

在决定对患者实施保护性约束措施后，医生或护士及时向患者或其家属（以下统称“患方”）进行详细的告知。告知内容包括实施保护性约束的目的、必要性、可能出现的风险及应对措施等。例如，告知患方实施约束是为了防止患者在无意识状态下坠床受伤，约束过程中可能会导致患者局部皮肤受压，但医护人员会定时进行观察和护理以降低风险。

2.沟通方式

采用面对面沟通的方式，确保患方能够充分理解告知内容。在沟通时，使用通俗易懂的语言，避免使用过于专业的医学术语。同时，耐心解答患方提出的疑问，给予患方足够的时间表达自己的意见和担忧。

签署同意书

在充分告知并解答患方疑问后，若患方同意实施保护性约束措施，由患方在《保护性约束知情同意书》上签字确认。签字确认意味着患方已经充分了解实施保护性约束的相关情况，并愿意承担相应的风险。

实施

1.选择合适的约束工具

根据患者的年龄、身体状况、约束部位等选择合适的约束工具。常见的约束工具有约束带、约束衣等。对于儿童患者，应选择材质柔软、尺寸合适的约束带，避免对患者造成不必要的伤害。

2.正确的约束方法

护士按照规范的操作流程进行约束。约束部位一般选择患者的手腕、脚踝等部位，约束带的松紧度以能容纳12指为宜。在约束过程中，注意保护患者的皮肤，避免约束带直接接触皮肤，可在约束部位垫上柔软的衬垫。例如，在约束手腕时，先在手腕处垫上纱布，再使用约束带进行固定。

3.记录

护士在实施约束后，及时记录约束的时间、部位、约束工具的类型、患者的反应等情况。记录应准确、详细，以便医护人员随时了解患者的情况。

观察与护理

1.观察频率

护士每1530分钟观察一次患者的约束部位皮肤情况、血液循环情况以及患者的精神状态等。对于意识不清、躁动严重的患者，增加观察频率。

2.护理措施

定时为患者更换体位，活动被约束的肢体，促进血液循环。一般每2小时为患者翻身一次，并活动其手腕、脚踝等关节。同时，保持患者的皮肤清洁干燥，及时处理患者的排泄物和分泌物。

解除约束

1.评估解除条件

医生根据患者的病情改善情况、意识状态、行为表现等，评估是否可以解除约束。当患者意识清醒、情绪稳定、能够配合治疗和护理时，可考虑解除约束。

2.解除约束

护士按照规范的操作流程解除约束。解除约束后，再次观察患者的皮肤情况和肢体活动情况，并记录解除约束的时间。

参与者风险及应对措施

患者风险

1.皮肤损伤

由于约束带长时间压迫皮肤，可能会导致局部皮肤发红、破损、压疮等。尤其是对于皮肤敏感、营养不良的患者，发生皮肤损伤的风险更高。

2.血液循环障碍

约束过紧可能会影响患者肢体的血液循环，导致肢体肿胀、麻木、疼痛等症状。严重时可能会引起肢体缺血坏死。

3.心理创伤

患者可能会因为被约束而产生恐惧、焦虑、无助等负面情绪，尤其是对于意识清醒的患者，这种心理创伤可能会影响患者的治疗依从