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血透患者登记及病历管理规定

总则

为了加强血液透析患者的管理，规范血透患者登记及病历管理工作，确保医疗质量与安全，提高血透治疗水平，依据相关法律法规和医疗行业标准，结合血液透析治疗的特点，制定本规定。本规定适用于开展血液透析治疗的各级各类医疗机构。

患者登记管理

首次就诊登记

1.基本信息登记

患者首次到透析中心就诊时，需由责任护士或医务人员负责采集详细的基本信息。包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业等内容，确保信息准确无误，其中姓名、性别、年龄应与有效身份证件一致。

联系方式登记尤为重要，除了患者本人的手机号码外，还需登记至少一位紧急联系人的姓名、关系及联系方式。这是为了在患者治疗过程中出现紧急情况时，能够及时通知到相关人员。

2.疾病史登记

医护人员要全面、详细地询问患者的疾病史。对于既往疾病，要记录疾病的名称、诊断时间、治疗过程及目前的病情状况。例如，对于糖尿病患者，要登记确诊时间、使用的降糖药物或胰岛素治疗情况、是否出现糖尿病并发症及并发症的具体情况。

现病史方面，需重点关注与血液透析相关的信息，如开始透析的原因、原发病的诊断及病情进展。比如，因慢性肾小球肾炎导致肾衰竭而开始透析的患者，要记录肾炎的发病时间、治疗过程中的症状变化等。

家族病史也是登记的重要内容，了解患者家族中是否有遗传性疾病，如遗传性肾病等，对于评估患者的病情和遗传风险具有重要意义。

3.过敏史登记

必须认真询问患者的药物过敏史、食物过敏史以及其他物质过敏史。对于药物过敏史，要详细记录过敏药物的名称、过敏反应的表现，如皮疹、瘙痒、呼吸困难等，以及过敏发生的时间。

在患者今后的治疗过程中，医生要根据过敏史合理用药，避免使用导致过敏的药物，以确保治疗安全。

审核与确认

1.登记完成后，由登记人员对所登记的信息进行初步审核，检查信息的完整性和准确性。如发现信息缺失或不准确，及时联系患者或相关人员补充、更正。

2.审核通过后，需由患者或其家属签字确认登记信息的真实性。签字确认意味着患者及其家属对所提供的信息负责，也防止在后续治疗中因信息问题产生纠纷。

动态更新登记

1.患者的病情是不断变化的，每次透析治疗时，医护人员都要询问患者的病情变化情况，如是否出现新的疾病、原有疾病的症状是否加重等。如果有变化，要及时更新疾病史登记内容。

2.对于患者的联系方式等基本信息，如果患者或家属有变更，要及时告知透析中心，并修改登记信息。同时，医护人员要定期对患者的登记信息进行全面核查，一般每6个月进行一次，确保信息始终处于准确状态。

病历管理

病历建立

1.纸质病历

在患者办理透析治疗手续后，应立即为其建立纸质病历。病历封面应包含患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、病历号等，确保病历标识清晰。

病历内容应包括病历首页、首次病程记录、透析记录单、医嘱单、检验检查报告等。病历首页要准确填写患者的基本情况、疾病诊断、过敏史等重要信息。首次病程记录应在患者入院后24小时内完成，详细记录患者的病情、诊断依据、治疗方案等内容。

透析记录单要详细记录每次透析的时间、透析方式（如普通血液透析、血液滤过等）、透析器型号、抗凝剂使用情况、血流量、超滤量等重要参数，以及患者在透析过程中的症状和体征变化。

2.电子病历

有条件的医疗机构应建立电子病历系统，实现病历的电子化管理。电子病历应与纸质病历内容一致，并且具有便于检索、查询和分析的功能。

电子病历的建立要遵循国家相关的电子病历规范和标准，确保电子病历的安全性和可靠性。同时，要设置不同的访问权限，只有经过授权的医护人员才能查看和修改患者的病历信息。

病历书写要求

1.客观真实

医护人员在书写病历时，必须以客观事实为依据，如实记录患者的病情和治疗过程。不能主观臆断或篡改病历内容。例如，在记录患者的症状时，要准确描述症状的表现、持续时间、程度等，不能使用模糊或不准确的语言。

2.及时准确

病历书写要及时，各项记录应在规定的时间内完成。如首次病程记录要在入院后24小时内完成，透析记录要在每次透析结束后及时填写。

对于用药剂量、检验检查结果等数据要准确无误，避免因书写错误导致医疗错误的发生。

3.完整规范

病历内容要完整，涵盖患者从入院到出院的全过程信息。包括病史、体格检查、诊断、治疗方案、病情变化、护理记录等方面。

病历书写要符合医疗行业的规范和标准，使用规范的医学术语和格式。例如，在书写诊断时，要按照国际疾病分类标准进行准确书写。

病历保管与保存期限

1.纸质病历

设有专门的病历档案室，由专人负责保管。病历档案室要具备防火、防潮、防虫、防盗等条件，确保病历的安全保存。

病历要按照一定的顺序进行存放，如按照病历号的顺序排列，便于查找和管理。同时，要建立病历借阅和归还登记制度，严格控制病历的借阅和使用，防止病