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血透室病历书写及管理制度

一、病历书写规范

1.一般信息记录

在血透室，患者首次就医时，详细准确记录一般信息至关重要。患者的姓名、性别、年龄不仅是基本的识别要素，不同性别和年龄段在透析治疗过程中可能会面临不同的生理和病理反应。例如，老年患者血管条件较差，在建立血管通路时可能会遇到更多困难，而女性患者在生理期可能会有血液指标的波动。籍贯方面，不同地区的饮食习惯和环境因素可能影响患者的基础疾病和营养状况。职业信息有助于了解患者的工作环境是否对疾病产生影响，比如长期从事化工工作的患者可能有毒物接触史，影响肾脏的功能。为确保信息准确，医护人员应与患者或家属进行细致沟通，采用追问、核实等方式，同时还可通过查看身份证、工作证等有效证件进行核对。

联系方式需包含患者本人及其紧急联系人的电话。这是为了在患者透析期间出现紧急情况时，能及时联系到相关人员。定期对联系方式进行更新维护，以保证信息的有效性。

2.病史采集与记录

现病史需要全面、系统地记录患者从发病到透析治疗的整个过程。包括起病情况与患病时间，精确到具体的年月日，以便分析疾病的进展速度。主要症状的特点也需详细描述，如水肿患者要记录水肿的部位（是眼睑、下肢还是全身性）、程度（轻度可凹陷、重度指压痕明显）、性质（是凹陷性还是非凹陷性）及缓解或加重因素（是否与饮食、活动有关）。病情的发展与演变过程同样重要，如有无尿量的改变、血压的波动等。诊疗经过要记录患者在其他医院的检查结果、诊断名称以及治疗措施，尤其是使用过的药物种类、剂量、疗程和效果。例如，患者在之前使用过降压药物，但血压控制不佳，具体是哪种药物，使用的剂量如何变化，这些信息都能为当前的治疗提供参考。

既往史应记录患者过去的健康状况，重点关注与肾脏疾病相关的疾病史，如高血压、糖尿病等。这些疾病往往是导致肾衰竭需要透析的常见原因，其患病时间、治疗情况及控制程度对透析方案的制定有重要影响。个人史包括生活习惯，如吸烟、饮酒的频率和量，吸烟会影响血管的舒缩功能，加重肾脏的缺血缺氧；饮酒过量可能损伤肝脏等器官，影响药物代谢。此外，还需询问职业史、毒物接触史等，某些职业环境中的毒物可能直接损害肾脏。家族史要了解患者家族中是否有遗传性肾脏疾病或其他相关疾病，如多囊肾具有明显的家族遗传倾向。

过敏史明确记录患者对药物、食物及其他物质的过敏情况，标注过敏的表现，如皮疹、瘙痒、呼吸困难等。在病历首页和每次透析记录中显著标注过敏信息，提醒医护人员在治疗过程中避免使用相关过敏原。

3.体格检查记录

全身检查要遵循从头到脚的顺序进行。生命体征包括体温、脉搏、呼吸、血压的测量，每次透析前后都要准确记录。体温异常可能提示感染，血压波动会影响透析过程中的血流动力学稳定。一般情况如身高、体重，体重的变化反映了患者的水负荷情况，是调整透析脱水量的重要依据。皮肤检查要关注有无贫血貌、瘀点瘀斑、水肿等。贫血是肾衰竭患者常见的并发症，会影响患者的免疫力和生活质量；皮肤瘀点瘀斑可能与凝血功能异常有关。头颈部检查要留意眼睑有无水肿，结膜是否苍白，甲状腺有无肿大等。胸部检查需注意胸廓的形态、呼吸音是否清晰、有无啰音等。呼吸音异常可能提示肺部感染或心力衰竭等并发症。心脏检查要听诊心率、心律是否规则，有无杂音。杂音的存在可能提示心脏瓣膜疾病等问题。腹部检查评估肝脏、脾脏的大小，有无压痛、反跳痛，肠鸣音是否正常等。肾脏区域的检查要了解有无叩击痛。四肢检查关注关节活动情况，有无水肿、畸形等。神经系统检查对判断患者是否存在尿毒症脑病等并发症有重要意义，记录患者的神志、瞳孔大小及对光反射等。

专科检查重点是血管通路的检查。对于动静脉内瘘，要观察内瘘局部有无红肿、渗血、硬结等，触诊有无震颤，听诊有无血管杂音。震颤和杂音的变化可以反映内瘘的通畅情况，如震颤减弱或杂音消失可能提示内瘘血栓形成。对于中心静脉导管，要检查导管周围有无感染迹象，如局部皮肤发红、渗液，导管有无扭曲、移位，同时记录导管的留置时间。

体格检查的记录要准确、客观，使用规范的医学术语。每次检查完毕后及时记录，避免漏记或错记。

二、透析治疗记录规范

1.透析基本信息记录

每次透析前要记录透析日期、透析时间（具体到开始和结束的时间点）、透析机型号。不同型号的透析机在功能和参数设置上可能存在差异，了解透析机型号有助于医护人员熟悉设备特点，确保透析的顺利进行。治疗方式要注明是血液透析、血液滤过还是血液灌流等，不同的治疗方式针对不同的病情和患者需求。

2.透析参数记录

血流量是影响透析充分性的重要参数之一，一般成人维持在400-600ml/min较为合适。在透析过程中要根据患者的血管条件和耐受情况进行调整，记录血流量的起始值、调整时间及调整后的数值。静脉压、动脉压反映了血液在体外循环过程中的压力变化，过高或过低的压力都可能提示血管