口腔诊所各类知情同意书.docxVIP

口腔诊所各类知情同意书

一、口腔一般诊疗知情同意书

患者姓名：________性别：________年龄：________病历号：________

医生已详细向患者（或监护人/委托代理人，以下统称“患者”）说明本次口腔诊疗的相关信息，患者已充分理解并确认以下内容：

（一）诊疗目的与内容

本次诊疗项目为：________（如超声洁治、窝沟封闭、简单充填等），主要针对________（如牙菌斑堆积、龋损、乳牙防龋等）问题，目标是________（如清除牙石、终止龋病进展、预防龋齿等）。

（二）适应症与禁忌症

1.适应症：经检查，患者符合________（如牙龈红肿出血、龋洞未累及牙髓、乳牙完全萌出且无龋坏等）诊疗标准。

2.禁忌症：若患者存在未控制的高血压（收缩压≥160mmHg/舒张压≥100mmHg）、严重心脏病（如心功能Ⅲ级以上）、凝血功能障碍（如血小板＜80×10?/L）、急性传染病活动期（如病毒性肝炎急性期）或口腔急性炎症（如急性根尖脓肿），需暂缓或调整诊疗方案。

（三）潜在风险与并发症

1.操作中可能出现：

-洁治时牙龈轻微出血（因牙石长期压迫导致牙龈脆弱，属正常反应，通常可自行止血）；

-充填备洞时牙本质敏感（可能出现短暂酸痛，与龋损深度相关）；

-儿童窝沟封闭时因配合度不足导致封闭剂脱落（需定期复查补封）。

2.操作后可能出现：

-洁治后牙齿对冷热敏感（1-2周内可逐渐缓解，避免过冷过热刺激）；

-充填材料边缘微渗漏（可能引发继发龋，需定期检查）；

-窝沟封闭剂部分脱落（不影响防龋效果，脱落面积较大时需重新封闭）。

（四）注意事项

1.诊疗前：如实告知医生全身健康状况（如是否服用抗凝药物、有无过敏史）、女性是否处于孕期/哺乳期；

2.诊疗中：保持体位稳定，有不适及时举手示意，避免突然转头或闭口；

3.诊疗后：

-洁治后24小时内避免饮用咖啡、茶等色素饮品；

-充填后2小时内勿用患侧咀嚼硬物；

-儿童诊疗后需监督其避免舔舐或咬硬物，24小时内复查封闭剂固位情况。

（五）患者权利与义务

患者有权要求医生解释未明确的内容，有权拒绝或终止诊疗（可能影响后续治疗效果）；需配合医生完成必要检查（如口腔CT、血液检验），如实提供健康信息，按医嘱复诊。

患者确认已充分理解上述内容，自愿签署本同意书。

患者（或监护人/代理人）签名：________日期：________医生签名：________

二、拔牙术知情同意书

患者姓名：________性别：________年龄：________病历号：________

医生已向患者详细说明拔牙术的相关风险与注意事项，患者确认理解以下内容：

（一）拔牙指征与替代方案

经评估，患牙（________牙位）存在________（如无法保留的严重龋坏、根尖周病、阻生导致反复冠周炎等）问题，无保留价值。替代方案包括暂时消炎观察（可能加重感染）或根管治疗+冠修复（仅适用于部分可保留患牙），但综合评估后拔牙为最优选择。

（二）绝对与相对禁忌症

1.绝对禁忌症：未控制的高血压（收缩压≥180mmHg/舒张压≥110mmHg）、近期心肌梗死（6个月内）、未控制的糖尿病（空腹血糖≥8.88mmol/L）、急性白血病、恶性肿瘤放化疗期（5年内）；

2.相对禁忌症：高血压（160-180/100-110mmHg）、心脏病（心功能Ⅱ级）、凝血功能轻度异常（需调整药物或术中止血）、妊娠4-6个月以外的孕期（需谨慎评估）。

（三）术中与术后风险

1.术中可能出现：

-牙龈撕裂（因牙龈与患牙粘连紧密，需缝合止血）；

-牙槽骨骨折（常见于埋伏牙或根分叉大的磨牙，小碎片可自行吸收，较大碎片需取出）；

-邻牙损伤（如牙体折裂、牙周膜损伤，与患牙位置及操作难度相关）；

-下牙槽神经损伤（常见于下颌阻生智齿，可能出现下唇/颏部麻木，多数3-6个月恢复，少数不可逆）；

-上颌窦穿孔（上颌后牙拔除时可能穿通窦底，小穿孔可自愈，较大需缝合或植骨）。

2.术后可能出现：

-出血：24小时内唾液中带血丝属正常，若出现活动性出血（如血块频繁脱落、鲜血涌出）需立即就诊；

-感染（干槽症）：多发生于术后3-5天，表现为剧烈疼痛、腐臭气味，需清创+药物治疗；

-肿胀/疼痛：常见于复杂阻生牙拔除，可通过冷敷（术后24小时内）、口服止痛药缓解，3-5天消退；

-骨尖/骨