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康复主任医师查房记录范文

患者张XX，男，67岁，主因“右侧肢体活动不利伴言语含糊42天，康复治疗2周”于2023年9月15日收入我科。今日上午9时，康复医学科主任医师李XX带领医疗组（住院医师王XX、康复治疗师赵XX、责任护士刘XX）进行床旁查房，现记录如下：

一、住院医师病情汇报

患者既往有高血压病史10年（最高160/100mmHg，规律口服苯磺酸氨氯地平5mgqd，血压控制130-140/80-90mmHg）、2型糖尿病病史8年（二甲双胍0.5gtid+门冬胰岛素30早14u/晚12u皮下注射，空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小时8-9mmol/L）；否认冠心病、房颤病史，无药物食物过敏史。2023年7月31日晨起无诱因突发右侧肢体无力，伴言语含糊、口角歪斜，无头痛呕吐、意识障碍，急诊就诊于XX医院，查头颅CT未见出血，头颅MRI示左侧基底节区新发脑梗死（病灶约2.5cm×3.0cm），诊断“急性脑梗死（左侧基底节区）”，予阿替普酶静脉溶栓（发病4.5小时内），溶栓后右侧肢体肌力较前改善（由0级升至2级），后续予抗血小板（阿司匹林100mgqd）、调脂（阿托伐他汀20mgqn）、改善循环（丁苯酞软胶囊0.2gtid）等治疗，病情稳定后于8月25日转入我院康复科。

入院时功能评估：右侧上肢Brunnstrom分期Ⅱ期（仅见三角肌、肱二头肌轻微收缩，无关节运动），下肢Brunnstrom分期Ⅲ期（可完成髋膝关节屈曲，但无分离运动）；改良Ashworth量表（MAS）评分：右侧肱二头肌2级（肌张力轻度增高，被动活动时有一定阻力），右侧股四头肌1+级（被动活动到终末时有轻微阻力）；Fugl-Meyer运动功能评分（FMA）：上肢12分（总分66分），下肢21分（总分34分）；改良Barthel指数（MBI）：进食3分（需部分帮助）、穿衣0分（完全依赖）、床椅转移3分（需极大帮助）、行走0分（不能独立），总分12分；言语功能：Broca失语（表达困难，能理解简单指令）；吞咽功能：洼田饮水试验Ⅳ级（分2次以上喝完，有呛咳）。

入院后予综合康复治疗：①运动疗法（Bobath技术为主，每日1次，每次45分钟）：重点训练右侧肢体抗重力肌收缩、仰卧位到床边坐位转移；②作业疗法（OT）：每日1次，每次30分钟，以进食、穿脱简单衣物的手功能辅助训练为主；③言语治疗（ST）：每日1次，每次30分钟，进行单字复述、图片命名训练；④物理因子治疗：低频脉冲电刺激（右侧三角肌、股四头肌）每日1次，每次20分钟；经颅磁刺激（左侧运动皮层）每日1次，每次20分钟；⑤药物：继续口服阿司匹林、阿托伐他汀，加用胞磷胆碱钠0.2gtid营养神经；⑥护理：良肢位摆放（患侧肩关节前伸、肘关节伸展、腕关节背伸，下肢中立位防外旋），每2小时翻身叩背。

目前（入院2周后）功能变化：右侧上肢Brunnstrom分期Ⅲ期（可完成肩关节前屈90°、肘关节屈曲90°，但无旋前旋后），下肢Brunnstrom分期Ⅳ期（可完成髋伸展位膝关节屈曲、坐位屈膝90°时踝背屈）；MAS评分：右侧肱二头肌1+级（被动活动时阻力轻微增加），右侧股四头肌1级（被动活动到终末时阻力轻微增加）；FMA：上肢20分（增加8分），下肢28分（增加7分）；MBI：进食5分（独立完成）、穿衣2分（需少量帮助）、床椅转移5分（需部分帮助）、行走2分（需一人辅助下短距离步行），总分14分；言语功能：可说出3-5字短句（如“我要喝水”），理解能力正常；洼田饮水试验Ⅲ级（1次喝完，但有呛咳）。

现存主要问题：①右侧手指仍无主动活动（Brunnstrom分期Ⅰ期），精细动作完全缺失；②坐位平衡仅达Ⅰ级（不能维持静态平衡，需支撑）；③步行时患侧足内翻明显，迈步时膝关节过伸；④夜间睡眠时右侧小腿肌肉痉挛（每周3-4次，每次持续约2分钟）；⑤患者情绪低落（汉密尔顿抑郁量表HAMD评分12分，提示轻度抑郁），自述“康复太慢，拖累家人”。

二、主任医师床旁查体及补充评估

李XX主任医师详细询问患者主诉：“现在自己能坐多久？吃饭需要帮忙吗？晚上腿抽筋还厉害吗？”患者答：“坐的时候得扶着床头，最多5分钟；吃饭能自己拿勺子，但掉饭粒；腿抽筋比之前少了，不过还是会抽。”

神经系统查体：意识清楚，对答切题，构音欠清晰；双侧瞳孔等大等圆（3mm），光反射灵敏，双侧额纹对称，右侧鼻唇沟变浅；伸舌右偏，无舌肌萎缩；右侧肢体痛温觉减退（以手、足为著），关节位置觉正常；右侧上肢近端肌力3级（肩前屈、肘屈曲可对抗重力），远端（腕、指）肌力0级；右侧下肢近端肌力4级（髋伸展、膝屈曲可对抗部分阻力），远端（踝背屈）肌力2级；右侧肱二头肌、肱三头肌腱反射（++），膝腱反射（+++），跟腱反射（+++）；右侧巴