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留置胃管的知青同意书

患者姓名：________性别：________年龄：________住院号：________床号：________

经治医师已向我（或委托人）详细说明当前病情及需实施“留置胃管”操作的相关事宜，现基于充分知情，就该操作的必要性、操作过程、潜在风险及应对措施等关键信息确认如下：

一、病情背景与操作必要性说明

您当前因________（简要描述病情，如“急性脑梗死致吞咽功能障碍”“食管癌术后吻合口水肿”“重症胰腺炎需胃肠减压”等），经专科评估存在________（具体问题，如“经口进食呛咳风险极高”“无法自主完成有效吞咽动作”“胃肠道积气积液需持续引流”）。根据《临床营养支持指南（2023版）》及科室诊疗规范，经多学科讨论（包括消化内科/神经科/外科/营养科等），认为目前最安全有效的营养支持及治疗方式为“留置胃管”。

具体必要性体现在以下方面：

1.营养供给保障：您当前每日经口摄入能量仅为基础代谢需求的________%（如30%），持续3日以上将导致蛋白质-能量营养不良，加重免疫力下降、伤口愈合延迟等风险。胃管可直接向胃内注入匀浆膳、营养液或药物，维持每日________kcal（如1500-1800）的能量需求，满足机体修复基本需要。

2.治疗性需求：若因________（如“幽门梗阻”“肠梗阻”）需胃肠减压，胃管可引流出胃内积气、积液（预计每日引流量约________ml），降低胃内压力，缓解腹胀、呕吐等症状，为后续手术或药物治疗创造条件。

3.并发症预防：经口进食时，您的误吸风险经洼田饮水试验评估为________级（如5级，极高风险），误吸可导致吸入性肺炎（发生率约________%，如30%-50%），严重时可引发呼吸衰竭。胃管喂养可绕过口咽阶段，将食物直接输送至胃内，显著降低误吸风险。

二、操作过程与配合要点

本次留置胃管操作由________（职称，如“主管护师”“主治医师”）执行，全程预计________分钟（如10-15分钟），具体步骤及您需配合的事项如下：

操作前准备：

-护士将清洁您的鼻腔（选择通畅侧，若双侧鼻塞会提前使用鼻黏膜收缩剂），测量胃管插入长度（通常为前额发际至剑突的距离，约________cm，如45-55cm），并标记刻度。

-需您取________体位（如半卧位或坐位，无法坐起者取去枕平卧位头稍后仰），以保持呼吸道通畅，方便胃管插入。

操作步骤：

1.胃管前端涂抹润滑剂（医用石蜡油），从选定侧鼻孔缓慢插入，插入至________cm（如14-16cm）时（接近咽喉部），护士会提示您“做吞咽动作”或“喝一小口水”（若允许经口饮水），此时请配合吞咽，利用咽喉部上抬的动作帮助胃管通过食管入口。

2.若插入过程中出现剧烈咳嗽、呼吸困难，需立即举手示意，护士会暂停操作并回退胃管，待您平稳后调整角度重新插入（此情况多因胃管误入气管，属常见问题，无需紧张）。

3.胃管插入至标记刻度后，护士将通过三种方式验证位置：①抽取胃液（观察是否为酸性液体，pH≤5.5）；②向胃管内注入10ml空气，同时用听诊器在胃部听诊是否有气过水声；③将胃管末端置于盛水治疗碗中，观察是否有气泡（若有持续气泡逸出提示误入气管）。

4.确认位置正确后，用胶布将胃管固定于鼻翼及面颊部（部分情况使用鼻胃管固定贴，减少对皮肤的摩擦），并记录胃管外露长度（如________cm），以便后续观察是否有移位。

操作后注意事项：

-2小时内避免剧烈咳嗽、用力擤鼻，以防胃管脱出；

-若需翻身，家属或护理人员需用手扶住胃管外露部分，避免牵拉；

-每日用生理盐水棉签清洁鼻腔2次，观察鼻黏膜是否有红肿、破损；

-喂养前需回抽胃液，确认胃管在胃内且胃潴留量≤________ml（如150ml），否则需延迟喂养或减少单次喂养量。

三、潜在风险与应对措施

尽管医护人员将严格遵循无菌操作规范并采取预防措施，但任何医疗操作均存在一定风险。经评估，留置胃管可能出现以下并发症，需您知晓：

1.操作过程中可能出现的不适及风险

-鼻腔/咽喉部黏膜损伤（发生率约________%，如10%-15%）：因鼻腔狭窄、鼻息肉或操作时患者不自主活动（如躁动），可能导致黏膜擦伤，表现为少量鼻出血。护士会立即暂停操作，用无菌棉球压迫止血，多数可自行缓解；若出血较多（如持续渗血＞5分钟），会更换细管径胃管（如从16Fr更换为14Fr）或改为经口插入（仅适用于短期留置）。

-误入气管（发生率约________%，如5%-8%）：因咽喉反射减弱（如昏迷、老年患者）或操作时患者突然咳嗽，胃管可能进入气管，表现为剧