神经系统疾病的诊断原则.docx

研究报告

PAGE

1-

神经系统疾病的诊断原则

一、病史采集

1.主诉

(1)患者张女士，45岁，主诉：右侧肢体无力伴感觉减退2个月。患者2个月前无明显诱因出现右侧肢体无力，起初为行走时腿部沉重，逐渐发展为不能独立行走，需借助拐杖。同时伴有右侧肢体麻木感，尤其在夜间明显。患者既往有高血压病史，血压最高可达160/100mmHg，规律服用降压药物。本次发病前血压控制良好，近期未出现明显情绪波动或体力劳动增加。

(2)患者李先生，65岁，主诉：反复发作性右侧肢体无力伴言语不清2年。患者2年前开始出现发作性右侧肢体无力，每次发作持续约1-2小时，伴有言语不清，但能自行缓解。近半年发作频率增加，可达每周1-2次，持续时间延长至4-6小时。患者既往有高血压病史，长期服用降压药物。此次发病前血压控制良好，无发热、头痛等症状。

(3)患者王女士，28岁，主诉：头部剧烈疼痛伴恶心呕吐3天。患者3天前无明显诱因出现头部剧烈疼痛，呈持续性，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物。疼痛位于前额部，放射至颈部和肩部。患者既往有偏头痛病史，但此次疼痛程度明显加重。发病期间，患者体温正常，无抽搐、意识障碍等症状。

2.现病史

(1)患者赵先生，52岁，现病史：患者于2个月前开始出现左侧肢体无力，起初仅在行走时感到腿部沉重，逐渐发展到不能独立行走，需借助拐杖辅助。同时，患者伴有左侧肢体麻木感，尤其在夜间明显加重。患者自述在发病前有劳累过度的情况，且近期工作压力大，经常加班至深夜。发病初期，患者未予以重视，未采取任何治疗措施。但随着症状的逐渐加重，患者开始出现生活自理困难，不得不停工休息。此外，患者自述在发病前有高脂血症病史，长期服用降脂药物，但近期未调整用药。

(2)患者钱女士，38岁，现病史：患者于1年前无明显诱因出现反复发作性右侧肢体无力，每次发作持续约1-2小时，伴有言语不清，但能自行缓解。患者自述在发病前有高血压病史，血压最高可达160/100mmHg，长期服用降压药物。此次发病前，患者血压控制尚可，但近期有情绪波动，因家庭琐事与家人发生争吵，导致血压波动较大。患者自述发病期间，曾在公共场所发作过，但无意识丧失、抽搐等症状。此外，患者自述在发病前有糖尿病病史，长期服用降糖药物。

(3)患者孙先生，70岁，现病史：患者于3个月前无明显诱因出现头部剧烈疼痛，呈持续性，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物。疼痛位于前额部，放射至颈部和肩部。患者自述发病前有高血压病史，血压最高可达180/120mmHg，长期服用降压药物。发病初期，患者未予以重视，但症状逐渐加重，影响日常生活。患者自述在发病前有高脂血症病史，长期服用降脂药物，但近期血压控制不佳。发病期间，患者体温正常，无发热、抽搐等症状。此外，患者自述在发病前有冠心病病史，长期服用抗血小板药物。

3.既往史

(1)患者周女士，现年45岁，既往史方面，患者自述自幼有慢性鼻炎病史，曾长期使用鼻腔喷雾剂治疗，症状时有反复。此外，患者于10年前因意外事故导致左侧肩部骨折，经过手术治疗，现已康复。患者还有慢性胃炎病史，曾长期服用胃黏膜保护剂和抗酸药，病情控制尚可。近期，患者发现大便性状改变，时有便秘与腹泻交替出现，曾在当地医院就诊，诊断为肠易激综合征，目前正接受中药调理治疗。

(2)患者吴先生，现年52岁，既往史方面，患者自述自小患有哮喘病，尤其在春秋季节症状加重，需要定期使用吸入性糖皮质激素控制症状。此外，患者于20年前因急性阑尾炎发作，接受了阑尾切除术。患者还有高血压病史，血压最高可达180/120mmHg，长期服用降压药物，血压控制良好。近期，患者出现左侧腰部疼痛，伴有尿频、尿急等症状，曾在当地医院就诊，诊断为肾结石，目前正在服用排石药物。

(3)患者郑女士，现年38岁，既往史方面，患者自述有过敏体质，对花粉、尘螨等过敏原敏感，曾多次出现过敏性鼻炎和哮喘发作。此外，患者于15年前因甲状腺结节接受了甲状腺部分切除术，术后病理诊断为甲状腺腺瘤。患者还有糖尿病病史，血糖控制不稳定，长期服用胰岛素注射和口服降糖药物。近期，患者因视力模糊就诊，经眼科检查发现患有糖尿病视网膜病变，目前正在接受激光治疗。

4.家族史

(1)患者陈先生，现年45岁，家族史方面，陈先生的父亲在50岁时因急性心肌梗死去世，家族中有多位亲属患有高血压，其中叔父患有高血压并伴有心脏病，在60岁时因心力衰竭去世。陈先生的母亲患有糖尿病，已确诊20年，家族中还有两位亲属患有糖尿病。陈先生本人无家族遗传病史，但在年轻时就有高血脂症，家族遗传因素可能对陈先生的心血管健康产生了影响。

(2)患者王女士，现年38岁，家族史方面，王女士的母亲在65岁时因阿尔茨海默病去世，家族中有多位亲属有认知功能减退的表现。王女士的祖父患有帕金森