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危重新生儿转运知情同意书

尊敬的家长/监护人：

为确保您的宝宝（以下简称“患儿”）获得及时、有效的救治，现就危重新生儿转运相关事宜向您充分告知，请您仔细阅读并理解以下内容后，自主决定是否同意转运。

一、患儿当前病情评估及转运必要性

经我院新生儿科团队综合评估，患儿目前诊断为（请根据实际病情填写，示例：新生儿呼吸窘迫综合征、败血症合并感染性休克、胎龄28周极低出生体重儿合并颅内出血Ⅰ级、先天性膈疝伴呼吸衰竭等）。当前主要临床表现为（示例：持续呼吸急促（＞60次/分）伴三凹征，经鼻导管吸氧后血氧饱和度持续低于85%；体温不升（35.2℃），血压50/30mmHg（低于同胎龄第5百分位