护理安全不良事件分析报告.pptxVIP

护理安全不良事件分析报告本报告涵盖2024年1月至12月全院15个科室数据，分析2,500名护理人员的安全事件情况，旨在提升医疗质量与患者安全。oleh

报告概述安全事件统计与分类全面收集并分类护理安全事件数据。关键案例分析深入研究典型案例，识别风险点。原因识别与系统性问题揭示深层次的系统性问题和根本原因。改进措施与实施计划制定具体改进策略并确保有效实施。成果评估与持续改进追踪评估改进效果，建立长效机制。

什么是护理安全不良事件定义任何可能导致或已导致患者伤害的非预期事件。国际标准世界卫生组织(WHO)制定的患者安全事件分类体系。国家规范国家卫健委《医疗质量安全事件报告标准》为基准。发生率全球年发生率：8.4%的住院患者受到不良事件影响。

护理安全事件分类用药差错跌倒坠床管路相关事件压力性损伤其他类型用药差错占比最高，达31.4%。跌倒坠床事件紧随其后，占27.8%。管路相关事件和压力性损伤分别占15.6%和10.2%。

数据收集方法事件报告系统通过电子化报告系统收集全院安全事件数据。病历抽查审核对病历进行随机抽样检查，识别未报告事件。护理记录评审质控团队定期评审护理记录，发现潜在问题。患者反馈分析收集患者满意度调查和投诉信息，作为补充依据。

年度总体情况389总报告事件数全年共记录安全不良事件389起8.5%同比下降率较上一年度事件数量减少32I级事件最严重级别事件数量3高发科室急诊科、ICU和老年病房报告率最高

科室分布情况内科系统事件数量最多，达152起，占总数39.1%。外科系统次之，占31.9%。重症监护病房虽病床少，但事件数占比较高，为16.2%。

时间分布特点交接班高峰期7-8点和15-16点是事件高发时段，与交接班时间重合。夜班风险高夜班事件占总数38.6%，远高于人员配比。工作日多发工作日与周末事件比例为2.7:1，可能与工作量有关。月度高峰2月（春节期间）和7-8月（实习生入科）是年度高发期。

人员因素分析新入职护士风险高工作年限不足2年的护士参与率高达42.3%。经验不足是主要风险因素。工作时间延长增加风险连续工作超过10小时的护士，发生错误风险增加60%。护患比例关键护患比1:10的科室事件率是护患比1:5科室的2.8倍。管理监督重要护士长在岗科室的事件发生率比不在岗时降低31.5%。

用药差错分析总体数据用药差错122起，占总事件31.4%。是所有不良事件中最常见类型。高风险药物涉及率达56.6%。错误类型分布给药时间错误：38.5%剂量错误：26.2%药物品种错误：14.8%给药途径错误：11.5%其他错误：9.0%高发科室老年科：28.7%儿科：23.8%ICU：19.7%其他科室：27.8%

用药差错案例分析事件描述夜班护士计算错误，胰岛素剂量给予超量患者影响血糖降至2.1mmol/L，出现冷汗、心悸症状紧急处理静脉推注50%葡萄糖，监测生命体征根本原因疲劳、高危药物双签核查未执行、计算能力不足

跌倒坠床分析数量占比108起，占总事件27.8%，是第二大类高风险人群65岁以上老人占比67.5%，认知障碍患者占34.2%发生地点病房72.2%，卫生间18.5%，走廊9.3%严重后果骨折9例，颅内出血2例，软组织伤65例

跌倒坠床案例分析1患者背景78岁男性，脑梗后遗症，右侧肢体活动受限。2事件经过凌晨2点，患者独自下床如厕，未呼叫护士协助。3发生跌倒在卫生间内跌倒，髋部着地，无法站立，呼叫家属。4诊断处理确诊左股骨颈骨折，进行髋关节置换手术。5根本原因风险评估不完善，护栏未正确使用，患者教育不到位。

管路相关事件分析整体占比61起，占总事件15.6%，为第三大类主要类型导管意外脱出42.6%，堵塞31.1%，感染16.4%涉及管路静脉导管49.2%，胃管23.0%，尿管18.0%，其他9.8%高风险因素患者躁动32.8%，固定不当29.5%，操作不规范21.3%

管路相关案例分析患者情况42岁女性，乳腺癌化疗，PICC置入2周。事件过程患者自行更换衣物时，未注意导管位置，导致PICC脱出3cm。发现与处理护士发现导管外露长度异常，医生评估后确认需重新置管。后果分析患者需承受再次穿刺痛苦，增加感染风险和医疗费用。根本原因患者教育不充分，护理监测不到位，导管固定方法不理想。

压力性损伤分析基本数据40起，占总事件10.2%发生科室：重症医学科、骨科、神经内科为主严重程度分布I期（皮肤红斑）：22例II期（表皮缺损）：15例III期（全层缺损）：3例

压力性损伤案例分析患者情况63岁男性，重症肺炎，机械通气，营养不良发生过程入ICU第7天发现骶尾部III期压疮处理措施压力减轻，营养支持，专科会诊，创面换药根本原因翻身不及时，减压设备使用不当，营养评估不全面结果影响延长住院15天，额外治疗费用约1.8万元