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妇幼保健院妇产科医疗质量控制实施方案

为切实提升妇产科医疗服务质量，保障母婴安全，构建科学、规范、高效的医疗质量控制体系，结合妇幼保健院功能定位及妇产科临床工作特点，制定本实施方案。本方案聚焦医疗质量核心要素，覆盖门诊、住院、分娩、围产期管理等全流程环节，以制度建设为基础，以关键环节管控为重点，以数据监测为支撑，以持续改进为目标，全面提升妇产科医疗质量安全管理水平。

一、医疗质量控制组织体系构建

建立“院级-科室-岗位”三级质控管理体系，明确各层级职责与工作机制，形成责任清晰、上下联动的质控网络。

（一）院级医疗质量控制委员会

由业务副院长任组长，医务科、护理部、质控科、妇产科、新生儿科、药学部、检验科等部门负责人为成员，负责统筹全院妇产科医疗质量控制工作。主要职责包括：制定年度质控目标及核心指标；审核科室质控方案及改进措施；每季度召开全院质控分析会，审议重大质量问题整改方案；协调多学科资源解决复杂质量安全问题；监督质控工作落实情况并纳入科室绩效考核。

（二）科室质量控制小组

由妇产科主任任组长，副主任、护士长、高年资医师（主治医师及以上）、责任护士为成员，设专职质控秘书1名（由主治医师或主管护师担任）。小组负责落实院级质控要求，制定科室具体质控计划；每周开展医疗文书抽查、环节质量巡查；每月汇总分析科室质控数据，形成问题清单及改进措施；组织科室内部质控培训及案例讨论；配合院级质控部门完成专项检查及整改。

（三）岗位质量控制责任人

实行“一岗一责”制，明确各岗位质控要点。门诊医师负责首诊负责制落实、高危妊娠筛查及登记；住院医师负责入院评估准确性、病程记录及时性；主刀医师负责手术风险评估及分级管理；助产士负责产程观察规范性、新生儿初步评估；责任护士负责围产期护理措施落实、患者健康教育效果。岗位责任人需每日自查质控要点，记录问题并及时上报科室质控小组。

二、医疗质量核心制度规范建设

以《医疗质量安全核心制度要点》为依据，结合妇产科临床特点，细化18项核心制度实施细则，确保制度落地可操作、可追溯。

（一）三级查房制度

明确查房频次与内容：主任医师（或副主任医师）每周至少2次教学查房，重点核查疑难病例诊疗方案、高危妊娠管理措施、围手术期风险评估；主治医师每日1次查房，检查医嘱执行情况、检验检查结果分析、患者病情变化；住院医师每日早晚各1次查房，记录生命体征、症状体征变化及患者诉求。查房记录需体现三级医师意见，主任医师需对诊疗方案合理性、风险防范措施提出具体指导并签字确认。

（二）疑难病例讨论制度

明确讨论范围：包括妊娠合并严重内外科疾病（如心脏病、糖尿病酮症酸中毒）、胎儿异常（如严重结构畸形、生长受限）、分娩并发症（如凶险性前置胎盘、子宫破裂）、术后3日未达预期疗效病例等。讨论由科室主任或副主任主持，需提前24小时通知相关人员（必要时邀请新生儿科、麻醉科、ICU等科室专家），记录讨论时间、参与人员、病情汇报、专家意见及最终诊疗方案，记录经主持人审核后归入病历。

（三）手术分级管理制度

结合《医疗机构手术分级管理办法》，制定妇产科手术分级目录（一级：简单清宫术、取环术；二级：卵巢囊肿剥除术、子宫下段剖宫产术；三级：宫颈癌根治术、复杂子宫肌瘤剔除术；四级：盆腔脏器脱垂重建术、妊娠合并恶性肿瘤手术）。手术权限实行动态管理：低年资主治医师可开展一级手术，高年资主治医师经考核可开展二级手术，副主任医师可开展三级手术，主任医师可开展四级手术及新技术项目。四级手术需经科室讨论并报医务科备案，急诊手术执行“紧急情况报告制度”，术后24小时内补报。

（四）危急值报告与处置制度

制定妇产科专用危急值清单：包括孕妇血红蛋白＜50g/L、血小板＜20×10?/L、收缩压＞160mmHg或＜90mmHg、胎心监护提示Ⅲ类图形（持续晚期减速、正弦波）、新生儿Apgar评分1分钟≤3分等。检验、超声等科室发现危急值后10分钟内电话通知经治医师，同时系统推送提醒；经治医师5分钟内核查结果并记录，15分钟内完成处置（如启动输血、急诊剖宫产、新生儿复苏等），处置过程及效果需详细记录在病程中，护士长跟踪督导落实情况。

三、全流程关键环节质量控制

聚焦门诊、住院、分娩、围产期管理等核心环节，制定标准化操作流程（SOP），细化质量控制要点，防范医疗风险。

（一）门诊质量控制

1.首诊负责制落实：首诊医师需完成详细病史采集（包括孕产史、家族史、既往手术史）、体格检查及必要辅助检查（如超声、血尿常规），对高危妊娠（如瘢痕子宫、妊娠期高血压、胎儿异常）进行风险评估并标注“高危”标识，纳入高危妊娠管理台账。

2.高危妊娠筛查与管理：严格执行《孕产妇妊娠风险评估与管理工作规范》，使用五色分级