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护理质控检查分析总结及整改措施

一、检查概况

本次护理质控检查于2025年11月开展，覆盖全院12个临床科室，重点围绕护理核心制度执行、护理文书书写、患者安全管理、护理操作规范、急救设备管理五大维度展开。检查采用现场查看、病历抽查、提问考核、模拟演练相结合的方式，共抽查病历200份，考核护理人员80人次，模拟急救场景5次。

（一）检查目的

通过系统性检查，精准识别护理工作中的薄弱环节，量化分析现存问题，为后续护理质量持续改进提供数据支撑，最终实现**“以查促改、以改提质”**的目标。

（二）检查范围与方法

检查维度护理核心制度

护理文书书写患者安全管理

检查方法

现场提问、查阅记录、情景模拟

随机抽取运行及终末病

历

现场查看、访谈患者及家属

覆盖内容

分级护理、查对、交接班、医嘱执行、危急值报告等制度

体温单、护理记录单、医嘱单、评估单的规范性与完整性

跌倒/坠床、压疮、管道滑脱、用药错误等风险防控措施

静脉输液、无菌技术、

护理操作规范 现场观察、操作考核 导尿、鼻饲等基础及专科操

作

急救设备管理

现场检查、开机测试、提问

除颤仪、呼吸机、心电

监护仪、急救车等设备的完好率与使用熟练度

二、检查结果分析

（一）亮点工作

护理核心制度意识增强：多数科室对分级护理制度执行到位，床头交接班时能做到**“三清”**（口头讲清、书面写清、床前看清），对患者的病情、治疗、护理要点交接清晰。

优质护理服务深化：多个科室开展了特色护理服务，如心内科的“心脏康复宣教”、儿科的“亲子游戏治疗”、肿瘤科的“疼痛管理小组”，患者满意度调查显示，对护理服务的总体满意度达到92%。

专科护理能力提升：ICU、手术室等重点科室的护士对呼吸机、CRRT等高端设备的操作及参数调节熟练度较高，对危重症患者的病情观察和应急处理能力得到认可。

感染控制措施落实：大部分科室能严格执行手卫生规范，无菌物品的存放、使用符合要求，医疗废物分类收集规范。

（二）存在的主要问题

护理文书书写不规范

记录不及时、不完整：部分护士未能做到护理操作后及时记录，存在补记现象；对患者的主诉、病情变化、处理措施及效果记录不全，如患者主诉“胸闷”，仅记录“患者胸闷”，未记录持续时间、缓解方式及遵医嘱给予的处理。

数据不准确、不一致：体温单上的出入量、生命体征与护理记录单或医嘱单数据不符；护理评估单中的“自理能力评分”与实际护理级别不匹配。

表述不客观、不专业：记录中使用“患者精神差”、“睡眠一般”等

模糊描述，缺乏具体行为学描述，如应记录“患者呈嗜睡状态，呼之能应，

回答问题含糊”；专业术语使用错误，如将“鼻饲液”写成“流食”。

患者安全管理存在隐患

风险评估不全面、动态性不足：对高龄、活动不便、意识障碍等高危患者的跌倒/坠床、压疮风险评估流于形式，未根据患者病情变化动态更新评估结果；评估后未采取针对性的预防措施，如未及时悬挂警示标识、未使用床栏、未提供防滑鞋。

管道护理不到位：部分患者身上的引流管（如胃管、尿管、胸腔闭式引流管）固定不牢固，标识不清（未注明管道名称、置入日期、长度）；护士对管道滑脱的应急处理流程掌握不熟练。

用药安全需加强：个别护士在执行医嘱时，对“高警示药品”（如胰岛素、氯化钾）的查对流程执行不严；对患者及家属的用药指导不到位，患者对所用药物的名称、作用、不良反应知晓率较低。

护理操作规范性有待提高

无菌观念淡薄：在静脉输液操作中，存在未消毒瓶口、输液器针头触碰非无菌区域、皮肤消毒范围不足等现象；导尿操作时，手套破损后未及时更换。

操作流程不完整：部分护士在进行吸痰操作时，未严格执行“先吸气管内，后吸口腔、鼻腔”的原则；鼻饲前未常规检查胃管是否在胃内。

沟通告知不充分：操作前未向患者及家属充分解释操作目的、过程及

可能的不适，导致患者紧张、不配合；操作后未告知注意事项及观察要点。

急救设备管理不规范

设备维护不到位：少数科室的急救车药品存在过期现象，设备表面有灰尘；部分心电监护仪的血氧饱和度探头老化，影响监测准确性。

使用熟练度不足：部分年轻护士或非急救科室护士对除颤仪的操作流

程不熟悉，对呼吸机的参数调节不精准；对急救车药品的位置不熟悉，影响

抢救效率。

管理记录不完整：急救设备的“五定”（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修）制度执行不到位，缺乏定期检查、保养及维修记录。

护理人力资源配置不合理

高峰时段人力不足：在上午治疗集中时段、中午及夜间，部分科室护士人力紧张，导致护理操作等待时间长，巡视患者不及时。

人员结构不合理：新入职护士占比较高的科室，在应对复杂病情和突

发状况时，经验相对不足，对护理质量和患者安全构成潜在风险。

三、整改措施

针对上述问题，现提出以下整改措施，要求各科室限期整改