医院感染管理规范及执行指南.docxVIP

医院感染管理规范及执行指南

第一章引言：医院感染管理的基石与意义

第二章组织架构与职责分工：权责清晰，协同联动

有效的医院感染管理离不开健全的组织架构和明确的职责分工，需形成“医院统一领导、感染管理部门牵头、各科室具体落实、全员参与”的工作格局。

2.1医院感染管理委员会

医院应成立由院长或分管副院长为主任委员，相关职能科室（如医务、护理、院感、检验、药剂、后勤等）负责人及临床科室主任代表为委员的医院感染管理委员会。其主要职责包括：审定医院感染管理规划、制度与流程；协调解决全院性感染管理重大问题；监督检查各项防控措施的落实情况；保障感染管理工作所需资源等。

2.2医院感染管理部门

医院需设立独立的医院感染管理部门（或指定专人负责），作为委员会的常设办事机构。该部门承担着日常感染防控的技术指导、监督监测、教育培训、暴发调查与处置等核心职能。其工作人员应具备扎实的专业知识和丰富的实践经验，能够为临床提供及时有效的技术支持。

2.3临床科室感染管理小组

各临床科室应成立由科主任、护士长、感控医生、感控护士组成的感染管理小组。在科主任领导下，负责本科室医院感染管理的具体实施，包括制度执行、风险评估、监测数据收集与上报、本科室人员培训与教育、感染病例的主动监测与干预等。

2.4全员参与的责任体系

医院感染管理绝非某一部门或少数人的职责，而是贯穿于医疗活动的每一个环节，涉及每一位医务人员。从医生的诊疗操作、护士的护理行为，到保洁人员的环境清洁、工勤人员的物品运送，均需严格遵守感染防控要求，将感控意识内化于心、外化于行。

第三章核心防控策略与措施：科学施策，精准防控

3.1手卫生：预防感染的“第一道防线”

手卫生是预防和控制医院感染最简单、最有效、最经济的措施，是所有防控策略的基石。

*指征明确：严格遵循“两前三后”等手卫生指征，即接触患者前、进行无菌操作前、接触患者血液体液后、接触患者后、接触患者周围环境后。

*方法正确：根据手卫生指征和情境选择合适的手卫生方式（洗手、卫生手消毒、外科手消毒），并确保操作规范，揉搓时间充分。

*设施保障：在诊疗区域便捷提供合格的手消毒剂、流动水洗手设施、干手用品等，并定期检查维护。

*依从性提升：通过教育培训、张贴提示、定期监测与反馈、绩效挂钩等多种方式，持续提高医务人员手卫生依从性。

3.2个人防护装备（PPE）的规范使用

根据操作风险和传播途径，正确选择和佩戴个人防护装备，如口罩、帽子、防护服、隔离衣、护目镜/防护面屏、手套等，是保护医务人员和患者的重要屏障。

*选择适宜：针对不同传播途径的感染性疾病和操作风险级别，选择符合标准的PPE。

*规范穿戴与脱卸：严格按照流程进行PPE的穿戴与脱卸，特别注意脱卸过程中的手卫生和避免污染，脱卸后立即进行手卫生。

*质量与处置：确保PPE质量合格，使用后按医疗废物规范处置。

3.3环境清洁与消毒：切断传播链

清洁、消毒与灭菌是降低环境表面和医疗器械生物负载，预防交叉感染的关键手段。

*清洁优先：清洁是消毒的基础，确保环境表面和物体表面的清洁是有效消毒的前提。

*分级管理：根据环境风险等级（如普通科室、重点部门如手术室、ICU、新生儿室等）和污染程度，采取不同的清洁消毒频次和方法。

*规范操作：选择合适的消毒剂，掌握正确的配制方法、作用时间和使用范围。遵循“由洁到污”、“一巾一换”、“一床一巾”等原则。

*高风险区域重点关注：对高频接触表面（如床栏、床头柜、呼叫器、门把手等）应加强清洁消毒频次和效果监测。

*清洁工具管理：清洁工具应分区使用，定期清洗消毒，避免交叉污染。

3.4医疗器械的清洗、消毒与灭菌

复用医疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌必须严格遵循相关技术规范和标准，确保达到无菌水平或清洁要求。

*流程规范：严格执行“清洗-漂洗-消毒/灭菌-干燥-包装-储存”的流程，清洗是核心环节，应彻底去除有机物和无机物。

*设备与耗材：配备合格的清洗消毒灭菌设备（如清洗消毒器、灭菌器）和符合要求的清洁剂、消毒剂、灭菌剂。

*监测与记录：定期对灭菌效果进行物理监测、化学监测和生物监测，各项记录应完整、规范、可追溯。

*一次性使用物品管理：严禁重复使用一次性医疗器械和物品，规范其采购、储存和使用。

3.5医院感染监测：早期预警与持续改进

医院感染监测是发现感染暴发苗头、评估防控措施效果、识别高危因素、指导科学决策的重要依据。

*全面与目标结合：开展全院综合性监测，同时针对重点部门（如ICU、手术室）、重点人群（如新生儿、免疫低下患者）、重点感染类型（如呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染）开展目标性监测。

*数据驱动：规范