院外送检知情同意书模板.docx

院外送检知情同意书模板

患者基本信息

姓名：__________性别：__________年龄：__________住院/门诊号：__________临床诊断：__________主诊医师：__________

一、院外送检背景说明

因您当前诊疗过程中需进行__________（如：基因检测、病理分型检测、特殊微生物培养等）项目检测，但受本院现有设备、技术或资质限制，无法在院内完成该检测。经您的主诊医师综合评估，需将样本送至具备相应检测资质的第三方医学检验机构（以下简称“检测机构”）进行检测，检测结果将作为临床诊断、治疗方案制定或疗效评估的参考依据。

二、检测项目