脑血肿清除术围手术期药学监护专家共识解读.pptxVIP

脑血肿清除术围手术期药学监护专家共识解读

精准用药守护手术安全

目录

第一章

第二章

第三章

感染防治管理

抗栓药物管理

镇静镇痛策略

目录

第四章

第五章

第六章

营养支持管理

血糖血压控制

抗癫痫与并发症管理

感染防治管理

1.

围术期预防性抗菌药物选择

作为第一代头孢菌素，头孢唑林对皮肤定植的革兰阳性球菌（如金黄色葡萄球菌）覆盖良好，且血脑屏障穿透性在炎症时增强，符合清洁-污染手术（Ⅱ类切口）的预防需求。

头孢唑林的优先性

仅推荐用于MRSA高发区域或患者既往有MRSA感染史的情况，需严格监测血药浓度以避免肾毒性。

万古霉素的限定使用

氨曲南（针对革兰阴性菌）或头孢曲松（三代头孢）不常规用于预防，因其可能增加耐药菌选择压力，除非存在特定高危因素（如肠道菌群污染风险）。

避免广谱抗生素滥用

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疑似细菌性脑膜炎时，首选头孢曲松联合万古霉素，覆盖常见病原体（肺炎链球菌、葡萄球菌等），待药敏结果调整。

经验性治疗初始选择

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对于多重耐药菌感染或血脑屏障穿透差的药物（如多黏菌素B），可经腰大池引流管给药，需严格无菌操作并控制注射速度。

鞘内给药的适应症

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无并发症的术后感染通常需2-4周抗生素，合并脑脓肿或骨髓炎者延长至6-8周，影像学复查确认感染控制后停药。

疗程个体化调整

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重症感染可联用美罗培南与利福平，尤其针对生物膜相关感染，但需警惕肝酶诱导及药物相互作用。

联合用药的协同作用

术后颅内感染用药方案与疗程

药物浓度监测与不良反应处置

万古霉素的TDM：谷浓度需维持在10-20μg/mL，峰浓度≤40μg/mL，每周至少监测2次血清肌酐及尿量，防范肾小管损伤。

β-内酰胺类抗生素的优化：延长输注时间（如美罗培南3小时输注）可提高%TMIC，对中枢感染更有效，无需常规监测浓度但需评估肝功能。

过敏反应的阶梯处理：轻度皮疹（如头孢类过敏）改用克林霉素或万古霉素；出现Stevens-Johnson综合征需立即停药并启用糖皮质激素+IVIG治疗。

抗栓药物管理

2.

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华法林停药策略：对于高出血风险手术，需术前5天停用华法林，并监测INR值确保1.5；低风险手术（如牙科、白内障）可继续使用，但需密切监测INR在治疗范围内。

新型口服抗凝药（NOACs）停药时间：阿哌沙班/利伐沙班需术前24-48小时停药；达比加群需术前1-4天停药，具体根据肾功能调整（肌酐清除率30mL/min时延长停药时间）。

抗血小板药物分层管理：低出血风险操作（诊断性内镜）可继续使用；高出血风险手术（如神经外科）需术前5-7天停用P2Y12抑制剂（氯吡格雷/替格瑞洛），阿司匹林可酌情保留。

术前抗血小板/抗凝药物停用时机

华法林重启标准

术后12-24小时确认止血充分后恢复，初始剂量与术前一致，同时需监测INR直至达标（通常2-3天后起效）。

NOACs重启时机

低出血风险手术术后24小时恢复；高出血风险手术（如脊柱/大血管手术）需延迟至术后48-72小时，并评估创面渗血情况。

抗血小板药物重启原则

氯吡格雷/替格瑞洛在术后24小时内恢复，必要时给予负荷剂量（氯吡格雷300-600mg）以快速起效；阿司匹林术后当天即可恢复。

特殊人群调整

肾功能不全者（肌酐清除率30mL/min）需延长NOACs停药时间，重启时优先选择华法林或低分子肝素桥接。

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术后抗栓治疗重启标准与时机

高危血栓患者桥接指征：机械瓣膜置换术后、房颤CHA2DS2-VASc≥4分或近期静脉血栓栓塞症（VTE）患者，需采用低分子肝素（LMWH）全剂量桥接。

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桥接药物选择与时机：停用华法林后INR2.0时启动治疗剂量LMWH，术前24小时停用；术后12-24小时恢复LMWH，同时重启华法林直至INR达标。

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中低危血栓患者个体化决策：中危患者（如CHA2DS2-VASc2-3分）需评估手术出血风险，选择性桥接；低危患者（如孤立性房颤）通常无需桥接。

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桥接治疗方案制定原则

镇静镇痛策略

3.

阿片类与非阿片类镇痛药选择

适用于中重度疼痛，如吗啡、芬太尼等，镇痛效果强，但需警惕呼吸抑制、成瘾性及对颅内压的影响，尤其需避免用于未控制的高颅压患者。

阿片类药物适应症

非甾体抗炎药（如布洛芬、氟比洛芬酯）适用于轻中度疼痛，通过抑制前列腺素合成减轻炎症反应，但禁用于消化道溃疡、严重肾功能不全或冠状动脉搭桥术后患者。

非阿片类药物优势

曲马多可作为阿片类替代或联合用药，兼具弱阿片受体激动和单胺再摄取抑制作用，需注意癫痫风险及与5-HT能药物的相互作用。

联合用药考量

RASS镇静深度评估

Richmond躁动-镇静评分（-5至+4分）用于量化镇静目标，如术后目标通常为-2至0分（轻度镇静至清醒），避免过度镇静导致呼吸抑制或评估延迟。