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医院病历书写规范与考核

病历，作为医疗活动的原始记录，不仅是患者病情演变、诊疗经过的客观反映，更是医疗质量、学术水平、医院管理乃至法律责任的重要载体。规范、优质的病历书写，是保障医疗安全、提升医疗质量、维护医患双方合法权益的基础性工作。因此，严格遵循病历书写规范，并辅以科学有效的考核机制，对于医疗机构而言至关重要。

一、病历书写规范的核心要义

病历书写规范并非一纸空文，它是基于医疗实践的总结，旨在确保病历的真实性、完整性、规范性、及时性与逻辑性。

（一）真实性：病历的生命线

真实性是病历的灵魂。每一份记录都必须客观反映患者的真实情况和医务人员的实际操作。任何虚构、篡改、隐瞒或夸大病情及诊疗过程的行为，不仅违背医德，更可能在医疗纠纷中承担法律责任。例如，主诉应源于患者或其家属的真实表述，体格检查所见必须是医师亲自查得，辅助检查结果需准确转录并核对。

（二）完整性：信息无遗漏

一份完整的病历应包含患者从入院到出院（或当前时点）的所有重要医疗信息。从基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史，到体格检查、辅助检查、诊断（包括初步诊断、入院诊断、修正诊断等）、诊疗计划、病程记录（含首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、手术相关记录、抢救记录等）、医嘱、护理记录、出院小结（或死亡记录、死亡讨论记录）等，缺一不可。关键节点的记录，如病情变化、重要检查结果回报、诊疗方案调整及其依据、医患沟通的核心内容等，均需详尽。

（三）规范性：格式与术语的统一

病历书写有其特定的格式要求和专业术语体系。各医疗机构应依据国家卫生健康行政部门发布的《病历书写基本规范》及相关行业标准，结合自身特点制定统一的病历书写模板和实施细则。这包括字迹清晰（或电子病历录入规范）、语句通顺、标点正确、段落分明。医学术语的使用应力求准确、规范，避免使用口语化、模糊不清或易产生歧义的表述。药物名称、手术名称等应采用通用名称或规范命名。签名必须清晰可辨，并注明日期和时间。

（四）及时性：医疗行为的即时记录

诊疗行为结束后，应及时完成相应的病历记录。这不仅是保证记录准确性的需要（避免遗忘），也是医疗连续性和时效性的体现。例如，抢救记录应在抢救结束后规定时间内完成，手术记录一般应在术后24小时内完成，日常病程记录应根据病情变化及时书写。

（五）逻辑性：诊疗思路的清晰呈现

病历的记录应体现出清晰的诊疗思路。从对病情的分析、诊断依据的梳理、鉴别诊断的思考，到治疗方案的选择与调整，都应有理有据，逻辑严谨。病程记录中，上级医师的查房意见尤其应突出其分析判断和决策过程，展现医疗决策的科学性。

二、病历书写考核的实践路径

建立健全病历书写考核机制，是促进规范落实、持续提升病历质量的有效手段。考核应秉持客观、公正、导向性原则，注重过程管理与结果评价相结合。

（一）明确考核目的与原则

考核的根本目的在于督促医务人员自觉遵守病历书写规范，提升病历内涵质量，而非简单地挑错扣分。因此，考核应坚持以评促建、以评促改，鼓励先进，鞭策后进。

（二）构建科学的考核指标体系

考核指标应紧扣病历书写规范的核心要义，可从以下几个维度设置：

1.内容质量：重点考核病历记录的真实性、准确性、完整性、逻辑性。例如，主诉与现病史是否一致，诊断依据是否充分，鉴别诊断是否合理，治疗措施是否有记录、有分析、有反馈。

2.格式规范：考核病历的书写格式、项目填写、术语使用、签名盖章、页码编排等是否符合要求。

3.时限要求：考核各项记录（如首次病程记录、手术记录、出院小结等）是否在规定时限内完成。

4.书写规范：考核字迹（或打印）是否清晰，有无错别字、语句不通顺等情况。

（三）多样化的考核方法

1.日常抽查与定期检查相结合：质控人员可随机抽取运行病历和归档病历进行检查，及时发现问题并反馈。同时，可每月或每季度进行一次集中检查。

2.专项检查与全面检查相结合：针对特定类型的病历（如手术病历、危重患者病历）或特定环节（如会诊记录、讨论记录）进行专项检查，也可进行覆盖所有科室、所有类型病历的全面检查。

3.人工评审与信息化辅助相结合：传统的人工细致审阅仍是考核的主要方式，可借助信息化系统进行一些基础项目（如完整性、时限性）的初步筛查，提高效率。

4.正向激励与负向约束相结合：对于优秀病历的书写者和科室予以表彰奖励，树立榜样；对于不合格病历，应指出问题，督促整改，并与个人绩效、科室评价等适当挂钩。

（四）考核结果的反馈与应用

考核结果应及时反馈给相关科室和个人，不仅指出问题，更要帮助分析原因，提出改进建议。建立病历质量问题整改追踪机制，确保问题得到有效解决。考核结果应作为医务人员职称晋升、评优评先、绩效考核的重要参考依据，形成“书写规范者受激励，不规范者受鞭策”的良好