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医学影像诊断报告书写规范审核制度(最新范本)

医学影像诊断报告书写规范审核制度

一、引言

医学影像诊断报告作为临床诊断、治疗和病情评估的重要依据，其书写质量直接关系到患者的诊疗效果与医疗安全。为确保医学影像诊断报告的准确性、规范性和完整性，特制定本医学影像诊断报告书写规范审核制度。

二、诊断报告书写基本规范

（一）一般信息

1.患者基本信息

医学影像诊断报告首页应清晰记载患者的姓名、性别、年龄、住院号、门诊号、检查号、申请科室、检查部位、检查方法等基本信息。确保各项信息准确无误，与申请单和患者实际情况一致，避免因信息错误导致诊断和治疗失误。

示例：姓名：[具体姓名]，性别：男，年龄：55岁，住院号：[具体号码]，门诊号：[具体号码]，检查号：[具体号码]，申请科室：心内科，检查部位：胸部，检查方法：胸部CT平扫。

2.检查时间

准确记录检查的具体时间，精确到年、月、日、时、分，这有助于临床医生结合患者病情发展的时间节点进行综合判断。如检查时间为2024年7月15日10时30分。

（二）检查所见描述

1.客观性与准确性

检查所见描述应客观、准确地反映影像表现，避免使用模糊、不确定或主观臆断的词汇。对于病变的描述要详细，包括病变的位置、大小、形态、密度（或信号）、边界、数量等特征。

例如，在描述肺部结节时，应具体说明“右肺上叶尖段可见一大小约1.5cm×1.0cm的类圆形结节，边缘清晰，密度均匀，呈软组织密度影”。

2.顺序性与系统性

按照一定的顺序和系统对检查部位进行描述，如从外向内、从上到下、从主要结构到次要结构等。对于多部位或多系统的检查，应分别进行详细描述。以腹部CT为例，可先描述肝脏、胆囊、脾脏等实质器官，再描述胃肠道等空腔脏器。

3.对比性描述

如果患者有既往的影像检查资料，应进行对比描述，说明本次检查与既往检查相比病变的变化情况，如病变是增大、缩小、稳定还是新增等。例如，“与2024年3月10日的胸部CT相比，左肺下叶的片状阴影较前范围缩小，密度减低，提示病情好转”。

（三）诊断意见

1.确定性诊断

当影像表现具有特征性，能够明确诊断时，应直接给出确定性诊断。如“左侧踝关节正侧位片示：左侧踝关节骨折，骨折线累及关节面，为粉碎性骨折”。

2.可能性诊断

当影像表现不典型，难以做出确定性诊断时，应提出多种可能的诊断，并按照可能性大小进行排序。例如，“胸部CT示右肺下叶肿块，考虑以下可能：①肺癌；②炎性假瘤；③结核球，建议进一步检查明确诊断”。

3.建议性诊断

对于一些需要进一步检查或观察的情况，应在诊断意见中提出相应的建议。如“肝脏超声发现一低回声结节，性质待定，建议行肝脏增强CT检查以明确结节的性质”。

（四）报告书写格式

1.字体与字号

报告正文一般采用宋体，字号为五号字，以保证阅读的清晰性和舒适性。特殊强调的内容可适当加粗，但不宜过多使用，以免影响整体美观。

2.段落格式

段落排版应整齐，每段开头空两格，段落之间适当空行，以增强报告的层次感。描述检查所见和诊断意见时应分段书写，清晰区分不同内容。

（五）签名与日期

1.诊断医生签名

诊断报告末尾必须由负责诊断的医生亲笔签名，不得代签。签名应清晰可辨，以便明确责任。如医生因特殊情况无法手写签名，可使用电子签名，但需确保电子签名的合法性和可追溯性。

2.审核医生签名

经过审核的报告还需审核医生签名，注明审核日期。审核医生签名应在诊断医生签名下方，二者日期应在合理范围内，体现审核流程的及时性。

三、诊断报告审核流程

（一）初级审核

1.报告书写完成后

诊断医生完成影像诊断报告的书写后，首先进行自我检查，核对报告中的各项信息是否准确无误，检查所见描述是否客观、详细，诊断意见是否合理、明确。自我检查时间一般控制在510分钟内，确保不影响报告的及时发放。

2.科室内部审核

由同科室的上级医生或经验丰富的医生对报告进行初级审核。审核内容包括报告的书写规范、诊断准确性、逻辑合理性等方面。审核医生应在收到报告后的15分钟内完成审核，并将审核意见反馈给诊断医生。

3.反馈与修改

诊断医生根据审核意见对报告进行修改完善，如果认为审核意见不合理，可与审核医生进行沟通协商，达成一致后再进行修改。对于存在争议的问题，可提交科室讨论解决。

（二）上级审核

1.审核对象

对于疑难复杂病例、涉及重大疾病诊断、手术前评估等关键报告，需进行上级审核。一般由科室主任或具有高级专业技术职称的医生担任上级审核医生。

2.审核要求

上级审核医生应全面审查报告内容，结合患者的临床资料、影像表现等进行综合分析，确保诊断的准确性和可靠性。上级审核应在接到报告后的30分钟内完成，特殊情况可适当延长时间，但需做好记录