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危重症医学危重患者呼吸支持技术全景解析

第一章呼吸支持的临床意义与挑战危重症患者呼吸衰竭的高发与高死亡率呼吸衰竭是ICU最常见的危急重症之一,占入院患者的40-60%。严重呼吸衰竭患者的院内死亡率可达30-50%,尤其是合并多器官功能衰竭时,死亡率更是显著升高。呼吸支持技术是保障生命的关键手段及时、正确的呼吸支持能够有效改善氧合,纠正通气障碍,为原发病治疗争取宝贵时间。呼吸支持技术的应用水平直接关系到危重患者的救治成功率。复杂病理生理背景下的多脏器相互影响危重患者往往存在多系统功能障碍,呼吸系统与循环、肾脏、神经系统密切相关。不恰当的呼吸支持可能加重血流动力学紊乱或诱发其他器官损伤,需要精准的个体化调控。

呼吸支持的目标与基本原理01改善氧合与通气纠正低氧血症和高碳酸血症,维持动脉血氧分压(PaO2)≥60mmHg,动脉血二氧化碳分压(PaCO2)在可接受范围内,保障重要器官的氧供需平衡。02减轻呼吸肌负担通过机械辅助通气减少呼吸功消耗,防止呼吸肌疲劳和衰竭。保护肺组织免受过度牵拉、压力损伤和氧中毒等医源性损害。03维持气道通畅建立和维护有效的人工气道,保障气体交换通路畅通,及时清除气道分泌物,预防气道梗阻和肺不张等并发症的发生。

第二章无创呼吸支持技术高流量湿化氧疗(HFNO)通过鼻导管输送加温湿化的高流量氧气(流速40-60L/min),提供精确的吸氧浓度(21-100%),产生低水平呼气末正压效应,有效缓解呼吸困难,改善氧合。适用于轻中度低氧血症患者。无创正压通气(NPPV)通过面罩或鼻罩施加持续或双水平正压通气,包括CPAP和BiPAP模式。避免气管插管创伤,减少呼吸机相关肺炎等并发症,患者耐受性好,可保留自主呼吸和咳嗽功能。主要适应症COPD急性加重伴呼吸衰竭、急性心源性肺水肿、轻中度急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、免疫抑制患者肺部感染、拔管后呼吸支持等。需严格筛选患者,避免延误有创通气时机。

无创呼吸支持的优势与局限优势保留生理功能保留吞咽、咳嗽和语言功能,患者可以饮水进食,与医护人员正常沟通交流。减少镇静需求无需深度镇静,患者清醒舒适,减少长期镇静相关的神经肌肉并发症和谵妄风险。降低并发症避免气管插管相关的气道损伤、呼吸机相关肺炎(VAP)等严重并发症,患者舒适度和依从性显著提高。局限性痰液引流不畅无人工气道保护,气道分泌物多或咳嗽无力患者难以有效清除痰液,可能导致痰栓形成和肺不张。气道保护能力不足意识障碍、吞咽功能受损患者存在误吸风险,无法有效保护气道,可能加重肺部感染。需密切监测临床应用中需动态评估治疗反应,识别无创通气失败征象(呼吸频率35次/分、意识恶化、血流动力学不稳定),及时转为有创通气,防止延误最佳治疗时机。

第三章有创机械通气技术有创机械通气定义通过气管插管或气管切开建立人工气道,连接呼吸机进行机械辅助或控制通气。是重症呼吸支持的核心技术,能够精确控制通气参数。主要适应症严重呼吸衰竭、意识障碍无法保护气道、呼吸肌疲劳或衰竭、大手术后呼吸支持、心跳骤停复苏后等危重情况。治疗目标精准控制吸氧浓度(FiO2)和通气参数,保障充分氧合和有效通气,同时避免呼吸机相关肺损伤(VILI),为原发病治疗创造条件。

气管插管的时机与指征1氧合指标氧合指数(PaO2/FiO2)持续低于150mmHg,或在高流量氧疗/无创通气支持下仍无法维持SpO2≥90%,提示严重氧合障碍,需考虑气管插管。2通气指标呼吸频率持续30次/分,出现胸腹矛盾呼吸、辅助呼吸肌参与等呼吸肌疲劳征象,pH7.25且PaCO250mmHg并进行性升高。3意识与气道意识障碍(GCS评分≤8分)无法保护气道,痰液引流障碍,存在误吸高风险,或气道梗阻需紧急建立人工气道。4血流动力学血流动力学不稳定,需要大剂量血管活性药物支持,心跳骤停复苏后,或存在严重代谢性酸中毒需要呼吸代偿。5综合评估结合患者临床表现、病情演变趋势、基础疾病严重程度综合判断,避免过早或延误插管。早期识别插管指征是提高救治成功率的关键。

人工气道管理关键技术经口与经鼻气管插管经口插管:操作快速,适用于急诊抢救,但患者舒适度较差,易咬管。经鼻插管:固定牢固,患者耐受性好,适合长期通气,但技术要求高,易引起鼻窦炎。气管切开术适应症:预计机械通气时间10-14天、气道分泌物多需反复吸痰、上气道梗阻、拔管困难等。优势:减少死腔,降低气道阻力,便于护理和痰液引流,患者舒适度提高,有利于早期脱机。气道固定方法医用胶布固定、棉布寸带固定、改良固定器固定等。固定应牢固可靠,避免压迫面部皮肤,定时检查气管导管位置和深度(成人21-23cm)。预防非计划性拔管加强患者约束管理,充分镇静镇痛,做好管道标识,定时检查固定情况。非计划拔管可能导致严重低氧、心跳骤停等致命并发症。

分泌物清除与吸痰技术吸