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危重患者血糖监测与管理

第一章危重患者血糖异常的严峻现状

ICU应激性高血糖高达80%80%应激性高血糖发生率ICU危重患者中应激性高血糖极为常见75%入院血糖升高危重患者入院时血糖6.1mmol/L12%严重高血糖患者血糖11.1mmol/L,严重影响预后

血糖异常,危机四伏

高血糖与低血糖的双重威胁高血糖的危害持续高血糖状态导致血管内皮功能障碍,促进炎症反应和氧化应激。免疫细胞功能受损,感染风险显著增加。同时加重器官灌注不足,提高多器官功能衰竭发生率,延长机械通气时间和ICU住院天数。低血糖的风险急性低血糖可诱发心律失常、心肌缺血等心血管事件。大脑对葡萄糖供应极为敏感,低血糖可造成不可逆的神经元损伤。反复低血糖发作还会削弱机体对低血糖的感知能力,形成恶性循环。

应激性高血糖的复杂机制神经内分泌激活下丘脑-垂体-肾上腺轴被激活,糖皮质激素和儿茶酚胺大量释放代谢紊乱胰岛素抵抗增强,肝糖原分解和糖异生加速,外周葡萄糖利用减少炎症与应激感染、手术、创伤等因素触发全身炎症反应,细胞因子释放促进血糖升高应激性高血糖是多种病理生理机制共同作用的结果。理解这些机制有助于制定更有针对性的治疗策略,从源头上控制血糖异常。

第二章血糖监测技术的进步与挑战准确、及时的血糖监测是实施有效血糖管理的前提。从传统的指尖血糖检测到连续血糖监测系统,监测技术的进步为临床提供了更多选择。然而,危重症患者的特殊生理状态也给血糖监测带来了独特挑战,需要临床医护人员深入理解各种监测方法的优势和局限性。

血糖监测的关键指标与诊断标准高血糖诊断标准随机血糖≥7.8mmol/L定义为高血糖。对于危重患者,这一阈值的设定基于大量临床研究,平衡了早期识别和过度干预的风险。入院血糖评估持续监测血糖变化评估血糖波动幅度低血糖诊断标准无糖尿病患者低血糖界限为2.8mmol/L,有糖尿病患者为3.9mmol/L。这一差异反映了糖尿病患者对低血糖的适应性改变。警惕无症状性低血糖镇静患者的血糖监测及时识别和处理准确的诊断标准是规范化血糖管理的基础,临床实践中应严格遵循指南推荐。

连续血糖监测(CGM)在ICU的应用技术优势CGM系统每5-15分钟自动测量一次血糖,生成连续的血糖曲线,全面反映血糖动态变化安全预警可设置高低血糖报警阈值,及时发现血糖异常,显著降低严重低血糖发生风险优化治疗为胰岛素剂量调整提供更精准的依据,减少血糖波动,改善整体血糖控制质量尽管CGM技术在ICU应用仍面临准确性、稳定性等挑战,但其临床价值已得到越来越多的认可。随着技术进步,CGM有望成为危重患者血糖监测的标准方法。

精准监测,实时掌控连续血糖监测系统生成的血糖曲线,为临床医护人员提供了前所未有的血糖管理视角,使个体化精准治疗成为可能。

第三章个体化血糖管理策略血糖管理并非一刀切,而应根据患者的具体情况制定个体化方案。年龄、基础疾病、病情严重程度、预期寿命等因素都应纳入考量。从血糖控制目标的设定到胰岛素治疗方案的选择,从药物管理到营养支持,每一个环节都需要精心设计,以实现最佳临床结局。

分层管理与血糖控制目标严格控制策略目标范围:4.4~6.1mmol/L适用于年轻、无严重并发症、血流动力学稳定的患者。严格控制可降低感染和器官衰竭风险,但需要更频繁的监测和更精细的胰岛素调整,警惕低血糖风险。宽松控制策略目标范围:7.8~10.0mmol/L适用于老年患者、合并多种慢性疾病、预期寿命有限或血糖波动较大的患者。宽松控制策略在保证安全的前提下,降低了低血糖风险和医护负担,更符合临床实际。选择合适的血糖控制目标需要综合评估患者的整体状况,权衡获益与风险。临床决策应体现个体化原则,避免教条主义。

胰岛素治疗的科学应用静脉胰岛素治疗静脉滴注短效胰岛素是ICU血糖管理的首选方法。起效快、作用时间短,便于根据血糖监测结果动态调整剂量。初始剂量:0.5-1U/小时根据血糖每1-2小时调整血糖稳定后可延长监测间隔避免血糖快速降低(4mmol/L/小时)皮下胰岛素治疗患者病情稳定、可经口进食后,可转为皮下胰岛素方案。基础胰岛素控制空腹血糖,餐时胰岛素控制餐后血糖。胰岛素治疗方案应根据患者病情变化及时调整,定期评估治疗效果和安全性。

药物与营养支持的协同管理01糖皮质激素相关高血糖糖皮质激素是ICU常用药物,但会显著升高血糖。需要预判血糖变化,提前调整胰岛素剂量,监测频率应适当增加。02营养支持中的血糖管理肠内或肠外营养支持可能导致血糖升高。应根据营养摄入量调整胰岛素用量,避免营养相关高血糖和低血糖。03其他药物影响儿茶酚胺类血管活性药物、部分抗生素等也可能影响血糖。临床用药时需考虑药物间相互作用。04多学科协作血糖管理需要医师、护士、营养师、药师等多学科团队密切协作,制定综合性治疗方案。

第四章临床实践指南与未来