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中学生心理测评知情同意书

亲爱的同学、尊敬的家长：

为促进学生心理健康发展，帮助学校更科学地了解学生心理状态并提供针对性支持，我校计划开展本学期学生心理健康测评工作。本次测评严格遵循《未成年人保护法》《个人信息保护法》等相关法律法规，以“尊重自愿、保护隐私、科学严谨”为原则。在您（或您的孩子）参与测评前，请仔细阅读以下内容，充分了解测评的目的、内容、方式、数据处理及您享有的权利，确认无疑问后可自愿选择是否参与。

一、测评目的

本次心理测评的核心目标是关注学生心理健康动态，为个体发展和学校支持提供参考依据，具体包括：

1.帮助学生更客观地认识自身情绪状态、人际适应、压力应对等心理功能，为自我调节提供方向；

2.辅助学校及时发现可能需要关注的心理困扰（如短期情绪波动、适应性问题等），通过后续心理辅导、团体活动等方式提供支持；

3.为学校优化心理健康教育方案（如课程设计、活动形式）积累数据，提升心理健康服务的针对性和有效性。

需特别说明的是：本次测评结果不用于任何学业评价、评优评先或资格审核，仅作为心理健康教育的参考工具，不具有“诊断”性质。若测评结果提示需要关注，学校将通过匿名化方式与学生沟通，提供自愿参与的心理支持服务，绝无强制干预或标签化处理。

二、测评内容与方式

（一）测评内容

测评内容围绕中学生常见的心理发展主题设计，具体包括：

-情绪状态：如近期的快乐感、焦虑感、孤独感等情绪体验的频率与强度；

-人际适应：与同学、家长、教师的互动模式，冲突处理方式及归属感；

-压力应对：学习压力、家庭期待、同伴比较等场景下的应对策略及心理韧性；

-自我认知：对自身优缺点的接纳程度，未来目标的清晰度及自我价值感。

测评工具选用经国内权威心理研究机构验证的标准化量表（如《中学生心理健康量表（MSSMHS）》《青少年情绪调节问卷》等），题目设计符合中学生认知水平，语言通俗，无诱导性或敏感性表述（如不涉及家庭经济状况、隐私事件等具体信息）。

（二）测评方式

本次测评采用线下集中施测形式，由学校专职心理教师主持，在班级教室或心理辅导室进行。测评时间为本学期第X周周X上午/下午，全程约40分钟。测评过程中，心理教师将现场说明答题要求（如“根据最近两周的真实感受选择最符合的选项”），学生独立完成问卷，无需署名（仅填写匿名编码），确保答题的自主性和真实性。

三、数据收集与处理

（一）数据收集

测评数据仅包括学生的答题选项，不涉及姓名、学号、班级等可直接识别身份的信息。问卷回收后，学校将通过“匿名编码+数据脱敏”方式处理：

-每个学生对应唯一编码（如“2023-XX班-01”），编码与个人信息的对应关系由心理教师单独保管，不随数据一同分析；

-原始问卷在数据录入后由心理教师当场密封，保存于学校保密文件柜（配备密码锁及监控），仅心理教师及主管副校长有权访问。

（二）数据使用范围

测评数据仅用于以下场景：

1.心理教师对整体结果进行统计分析（如各维度平均分、常见困扰分布），形成匿名化的《心理健康测评报告》；

2.针对可能需要关注的个体（需经2名以上心理教师交叉评估），通过编码追溯联系学生，在获得学生同意后提供一对一心理辅导；

3.向学校管理层汇报整体心理健康状况（仅包含统计性描述，无具体个体信息），为心理健康教育政策调整提供依据。

（三）数据存储与销毁

电子数据存储于学校专用心理测评系统（已通过国家信息安全等级保护三级认证），采用加密技术（AES-256加密算法），访问需经过“账号+动态验证码”双重验证。纸质问卷自数据录入完成后保存不超过6个月，到期后由心理教师与主管副校长共同监督销毁（碎纸机处理）。

四、参与自愿性与退出权利

本次测评完全自愿参与，学生及家长可自主选择是否加入：

-若选择参与，学生需在测评当天携带已签署的本同意书，按要求完成问卷；

-若选择不参与，或参与过程中希望中途退出，学生可向心理教师说明，学校将尊重选择，且不因此影响学生的学业评价、班级活动参与或其他权益；

-家长若对测评有疑虑，可在测评前3个工作日联系班主任或心理教师（联系电话：XXX-XXXXXXX），获取更详细的说明材料。

五、可能的影响及应对措施

心理测评可能引发的影响主要为短暂的情绪波动（如部分学生因回忆压力事件产生轻微焦虑）。对此，学校已制定以下应对方案：

1.测评前，心理教师将通过班会课简要说明“情绪反应是正常现象”，引导学生以“了解自己”的心态参与；

2.测评过程中，心理教师及班主任全程在场，学生若感到不适可随时举手，工作人员将暂停测评并陪同至心理辅导室，通过放松训练