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专项施工方案专家论证审查表

一、工程基本情况

工程名称

临沂城一期引水管道上延工程七标段

地点

临沂城一期引水管道上延工程七标段项目经理部

建设单位

临沂城市建设投资集团有限公司

施工总承包单位

山东百盛建工集团有限公司

专业承包单位

山东百盛建工集团有限公司

超过一定规模的危险性较大的分部分项工程类别：

¨深基坑¨模板工程及支撑体系¨起重吊装及安装拆卸工程¨脚手架¨拆除、爆破工程¨其他

危险性较大工程基本情况：施工过程中该段工程沟槽开挖局部超过6米，达到11米左右

二、参加专家论证会的有关人员（签名）

类别

姓名

单位（全称）

学历专业

职务职称

手机

专家组组长

专家组成员

建设单位项目负

责人或技术负责人

监理单位项目

总监理工程师

监理单位专业

监理工程师

施工单位安全

管理机构负责人

施工单位工程技术

管理机构负责人

施工单位

项目负责人

施工单位项目

技术负责人

专项方案编制

人员

项目专职安全生

产管理人员

设计单位项目

技术负责人

其他有关人员

专项施工方案专家论证审查表

(续表)

三、专家组审查综合意见及修改完善情况

专家组审查意见：

论证结论：¨通过¨修改后通过¨不通过

专家签名：专家组组长（签名）：

年月日

施工单位就专家论证意见对专项方案的修改情况：(对专家提出的意见逐条回复，可另附页)

专业承包单位(公章)：施工总承包单位(公章)：

项目负责人(签名)：项目负责人（签名）：

单位技术负责人(签名)：单位技术负责人(签名)：

年月日年月日

监理单位对修改情况的审核意见：

专业监理工程师(签名)：总监理工程师(注册章)：

年月日

建设单位对修改情况的核验意见：

项目负责人(签名)：（公章）：

年月日