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妇产科临床实践常见病例分析

在妇产科的临床实践中，每日面对的病例纷繁复杂，既有常见病、多发病的常规处理，也不乏疑难重症的挑战。准确的诊断、及时的干预和规范的治疗，是保障母婴安全、促进患者康复的核心。本文将结合几个临床常见病例，进行深入剖析，旨在分享临床思维过程与处理经验，为同行提供参考。

病例一：妊娠期高血压疾病

病例摘要：

患者，女性，孕34周，因“头痛、视物模糊2天，血压升高1天”入院。既往体健，否认高血压、糖尿病病史。孕期定期产检，孕28周前血压均在正常范围。入院查体：血压160/100mmHg，神志清，精神可，双下肢水肿(++)。产科检查：宫高32cm，腹围95cm，胎心140次/分，规律。辅助检查：尿蛋白(++)，肝肾功能未见明显异常，血小板计数正常。

初步诊断：妊娠期高血压疾病（子痫前期）

诊断依据：

1.妊娠34周，既往无高血压病史。

2.出现头痛、视物模糊等自觉症状。

3.血压≥140/90mmHg，且达到160/100mmHg。

4.尿蛋白(++)。

5.双下肢水肿。

鉴别诊断：

1.慢性高血压合并妊娠：多在孕前或孕20周前出现高血压，本次妊娠28周前血压正常，暂不考虑。

2.慢性肾炎合并妊娠：患者无蛋白尿、血尿病史，肾功能正常，可排除。

3.子痫：患者目前无抽搐、昏迷等症状，故不诊断子痫。

进一步检查建议：

1.24小时尿蛋白定量，以更准确评估蛋白尿程度。

2.眼底检查，了解有无视网膜病变。

3.凝血功能检查，评估有无凝血功能障碍倾向。

4.定期监测血压、胎心监护，密切关注母儿情况。

治疗原则：

1.休息与镇静：左侧卧位休息，保证充足睡眠，必要时给予镇静药物。

2.解痉：首选硫酸镁，预防子痫发作。用药期间需密切监测膝反射、呼吸、尿量，备好钙剂解毒。

3.降压：当血压≥160/110mmHg时，应给予降压药物，常用药物有拉贝洛尔、硝苯地平等，目标血压控制在____/____mmHg为宜。

4.密切监测母儿情况：包括血压、蛋白尿、自觉症状、胎心监护、胎儿生长发育等。

5.适时终止妊娠：子痫前期患者经积极治疗24-48小时无明显好转，或已达34周，应考虑终止妊娠。终止妊娠方式根据病情及宫颈条件决定。

病例讨论：

该病例为典型的子痫前期。妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病，子痫前期是其中较严重的类型，可累及全身多个系统，严重威胁母儿安全。早期识别、及时治疗是关键。硫酸镁的应用是预防子痫的核心，但其治疗窗较窄，需严格掌握适应证、剂量及注意事项。对于孕周已达34周的患者，在积极控制病情的同时，应做好终止妊娠的准备，因为延长孕周可能增加母儿风险。产后仍需继续监测血压及尿蛋白，部分患者可能发展为慢性高血压。

病例二：异常子宫出血（功血）

病例摘要：

患者，女性，45岁，因“月经紊乱1年，阴道不规则出血2月”就诊。既往月经规律，周期30天，经期5天，经量中等。1年前无明显诱因出现月经周期紊乱，15-45天不等，经期延长至7-10天，经量增多，伴血块。近2月阴道出血持续不断，量时多时少，色鲜红，伴头晕、乏力。查体：贫血貌，血压100/60mmHg，心率90次/分。妇科检查：外阴已婚已产式，阴道内见少量暗红色血液，宫颈光滑，子宫前位，稍大，质中，活动可，无压痛，双附件区未触及异常。辅助检查：血常规示血红蛋白85g/L。B超提示：子宫大小约8×6×5cm，子宫内膜厚1.2cm，回声不均，双附件未见明显异常。

初步诊断：

1.异常子宫出血（功能失调性子宫出血可能，围绝经期）

2.中度缺铁性贫血

诊断依据：

1.患者45岁，处于围绝经期。

2.月经紊乱1年，近2月阴道不规则出血，符合异常子宫出血表现。

3.妇科检查未发现明显器质性病变。

4.B超提示子宫内膜增厚且回声不均，需警惕内膜病变。

5.血常规提示血红蛋白降低，结合出血病史，考虑缺铁性贫血。

鉴别诊断：

1.子宫内膜息肉/粘膜下肌瘤：B超未明确提示，但不能完全排除，有时需宫腔镜检查确诊。

2.子宫内膜癌：患者围绝经期，长期月经紊乱，内膜增厚，需高度警惕，需行诊刮或宫腔镜取内膜活检明确。

3.子宫腺肌病：常伴痛经，子宫多呈均匀性增大，质地较硬，B超可协助诊断。

4.凝血功能障碍：患者无出血性疾病史，暂不考虑，但必要时需排查。

5.妊娠相关疾病：患者年龄45岁，若有未避孕性生活史，需排除妊娠相关疾病如流产、宫外孕等，但可能性较小。

进一步检查建议：

1.诊断性刮宫术或宫腔镜检查+分段诊刮术：这是明确诊断的关键，既能迅速止血，又能将刮出的子宫内膜送病理检查，排除恶性病变。

2.性激素六项：了解卵巢功能状态。

3.宫