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医疗全科团队建设工作实施方案

一、指导思想

以人民健康为中心，以提升基层医疗卫生服务能力为核心，以满足群众日益增长的多样化健康需求为目标。深入贯彻国家关于加强基层医疗卫生服务体系建设的决策部署，坚持“强基层、固基本、保基本”的原则，通过系统规划、整合资源、优化流程、强化协作，构建一支结构合理、素质优良、服务高效、群众信赖的医疗全科团队。旨在通过团队化服务模式，推动医疗卫生工作重心下移、资源下沉，为居民提供连续、协同、综合、个性化的全生命周期健康管理服务，助力建设健康中国。

二、建设目标

（一）总体目标

在未来一段时间内，逐步建立起符合区域特点和医疗机构实际的全科团队服务模式。通过明确团队构成、规范职责分工、完善运行机制、强化能力建设，显著提升基层医疗机构的服务能力和服务效率，改善患者就医体验，增强居民对基层医疗卫生服务的获得感和满意度，初步形成“小病善治、大病善识、重病善转、慢病善管”的基层医疗卫生服务新格局。

（二）具体目标

1.团队架构完善：实现全科团队在各基层医疗机构的全覆盖或按需设置，团队成员配置科学，职责边界清晰。

2.服务能力提升：全科团队成员的专业素养、临床技能、沟通协调能力和健康管理水平得到系统性增强，能够独立承担常见疾病诊疗、慢性病管理、预防保健等服务。

3.服务模式优化：建立以患者为中心的多学科协作服务模式，推行家庭医生签约服务，实现服务从“疾病治疗”向“健康维护”转变。

4.运行机制顺畅：形成有效的团队协作机制、激励约束机制、质量控制机制和可持续发展保障机制。

5.居民满意度提高：居民对全科团队服务的知晓率、利用率和满意度稳步提升。

三、全科团队构成与职责分工

（一）团队构成

根据服务人口规模、服务半径、服务需求以及医疗机构的功能定位，合理配置全科团队。每个全科团队原则上以全科医生为核心，辅以护理人员、公共卫生人员，并根据实际需要配备药师、康复治疗师、心理治疗师、社会工作者及其他辅助人员。团队规模可根据实际情况灵活调整，确保服务的可及性和连续性。

（二）核心职责分工

1.全科医生：作为团队的核心负责人，承担团队管理、患者诊疗决策、健康风险评估、慢性病管理、常见病多发病诊疗、双向转诊协调、健康指导与健康教育等核心职责。负责制定个性化健康管理计划，并组织团队成员实施。

2.护理人员：协助全科医生开展临床护理、慢病随访、健康教育、疫苗接种、健康信息采集与录入、家庭病床护理等工作，是团队中与患者沟通最频繁、联系最紧密的成员之一，在健康管理中发挥着基础性作用。

3.公共卫生人员：负责辖区内公共卫生服务项目的组织实施，如传染病防控、慢性病监测、健康档案管理、重点人群保健（孕产妇、儿童、老年人）、健康教育与健康促进活动策划与开展等，为团队提供公共卫生专业支持。

四、运行机制建设

（一）多学科协作（MDT）机制

建立常态化的团队内部及团队间多学科协作机制。定期召开团队病例讨论会、健康管理研讨会，针对复杂病例、疑难问题进行集体研判，制定最优服务方案。鼓励跨专业学习与交流，提升团队整体服务能力。

（二）以患者为中心的服务模式

推行家庭医生签约服务，将签约居民作为团队的主要服务对象。为签约居民提供“一对一”或“一户一团队”的健康管理服务，包括健康咨询、预约诊疗、上门服务、转诊协调等。建立畅通的医患沟通渠道，通过电话、微信群、APP等多种方式，提供便捷的健康咨询和随访服务。

（三）质量安全管理机制

建立健全全科医疗服务质量控制标准和流程，加强医疗文书规范、合理用药、院感控制等方面的管理。定期开展团队内部质量自查与互评，医疗机构层面组织质量督查与考核，确保医疗安全和服务质量持续改进。

（四）绩效考核与激励机制

建立科学合理的全科团队绩效考核体系，考核指标应包括服务数量、服务质量、居民满意度、健康管理效果（如慢性病控制率、健康素养水平等）、团队协作效率等。将考核结果与团队及个人的评优评先、绩效分配、职称晋升等挂钩，充分调动团队成员的积极性和创造性。

五、人才培养与能力提升

（一）系统化培训体系建设

制定全科团队成员年度及中长期培训计划。针对不同层级、不同岗位人员的需求，开展针对性培训。内容包括全科医学理论与实践技能、慢性病管理规范、沟通技巧、团队协作能力、公共卫生服务技能、应急处置能力等。

（二）强化继续教育与岗位练兵

鼓励团队成员参加各类继续医学教育项目，支持全科医生参加规范化培训、骨干医师培训等。定期组织开展技能竞赛、病例分享、专题讲座等活动，营造比学赶超的良好氛围，促进理论知识向实践能力转化。

（三）建立导师制与进修学习制度

为年轻团队成员或业务骨干配备经验丰富的导师，进行传帮带。有计划地安排团队成员到上级医院相关科室进修学习，学习先进技术和管理经验，拓宽视野，提升专业水平。

（四）鼓励学术交流