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2025医院自查报告(3篇)

2025年医院自查报告（一）

为进一步提升医院的服务质量和管理水平，保障医疗安全，根据相关要求，我院于2025年开展了全面深入的自查工作。本次自查涵盖了医疗质量、医疗安全、医院感染管理、药事管理、财务管理等多个方面，现将自查情况报告如下：

一、医疗质量管理

核心制度落实情况：严格执行首诊负责、三级查房、分级护理、疑难病例讨论、手术分级管理等核心制度。通过查看病历、现场访谈医护人员等方式，发现大部分科室能够较好地落实这些制度，但个别科室在病程记录的及时性和完整性上存在不足，部分手术科室在术前讨论环节，对于手术风险评估的深度和广度有待加强。针对这些问题，我们已对相关科室负责人进行了提醒，并要求立即整改，同时加强对核心制度执行情况的监督检查。

病历书写质量：病历是医疗过程的重要记录，其质量直接反映医疗服务水平。本次自查对各科室随机抽取的病历进行了详细检查，发现病历书写整体质量有所提高，但仍存在一些问题。如部分病历中存在错别字、语句不通顺等基础问题，个别病历的检验检查结果记录不完整，诊断依据不够充分。我们组织了病历书写专项培训，邀请专家进行病例点评和经验分享，制定了更为严格的病历书写考核标准，将病历书写质量与个人绩效挂钩，以提高医护人员对病历书写的重视程度。

医疗技术管理：我院现有多项医疗技术项目，均按照规定进行了备案和审批。在自查过程中，发现部分新技术、新项目在开展过程中，缺乏系统性的评估和总结，对技术的安全性和有效性跟踪不够及时。我们建立了医疗技术项目定期评估机制，要求科室每季度对开展的新技术项目进行总结和评估，及时发现并解决问题，确保新技术、新项目的安全有效开展。

二、医疗安全管理

患者安全目标落实情况：根据患者安全目标的要求，积极开展身份识别、手术安全核查、跌倒坠床防范等工作。通过现场检查和问卷调查，发现大部分科室能够对患者进行有效的身份识别，但在急诊科、输液室等人员流动较大的区域，存在身份识别标识不够清晰的情况。针对这一问题，我们增加了身份识别标识的醒目程度，并对相关工作人员进行了再次培训，确保准确识别患者身份。在手术安全核查方面，各手术科室均能认真执行核查制度，但仍有个别手术室人员对核查流程的熟悉程度不够，我们组织了手术安全核查专项演练，提高手术团队的应急处理能力和协作水平。

危急值报告制度执行情况：完善的危急值报告制度是保障患者生命安全的重要措施。自查发现，各科室均能及时报告危急值，但在危急值处理记录方面存在不规范的情况，部分医生未详细记录危急值的处理过程和结果。我们加强了对危急值报告的管理，明确了报告流程和责任，要求医护人员在接到危急值报告后，必须及时处理并详细记录处理情况，确保患者得到及时有效的救治。

医疗纠纷防范与处理：2025年，我院共发生[X]起医疗纠纷，较去年有所增加。通过对医疗纠纷案例的分析，发现主要原因包括医患沟通不足、医疗服务态度欠佳、病情告知不充分等。为了有效防范医疗纠纷，我们加强了医护人员的医患沟通技巧培训，定期组织医患沟通案例分析会，提高医护人员的沟通能力和服务意识。同时，建立了医疗纠纷预警机制，密切关注患者的诉求和反应，及时发现潜在的纠纷隐患并进行处理。

三、医院感染管理

感染防控措施落实情况：对各科室的消毒隔离、手卫生、无菌操作等感染防控措施进行了检查。结果显示，大部分科室能够按照要求开展消毒工作，但仍有个别科室存在消毒不彻底、消毒剂使用不当等问题。我们加强了对消毒工作的监督检查，定期对消毒效果进行监测，对不达标的科室进行整改和再培训。在手卫生方面，虽然我院已开展了多次手卫生宣传活动，但部分医护人员对手卫生的重视程度仍不够，存在洗手依从性不高的情况。我们增加了手卫生设施的配备，加强对手卫生执行情况的监督考核，以提高医护人员的手卫生依从性。

重点部门管理：对手术室、重症监护室、消毒供应中心等重点部门进行了专项检查。这些部门的感染防控措施总体落实较好，但在手术室的空气净化系统维护方面存在不足，部分过滤网清洁不及时。我们立即组织专业人员对空气净化系统进行了全面清洁和维护，并建立了定期维护制度，确保空气净化系统的正常运行。在消毒供应中心，发现个别灭菌包的包装不符合规范，我们对相关工作人员进行了培训，严格规范灭菌包的包装流程，确保灭菌质量。

抗菌药物合理使用：抗菌药物的合理使用是医院感染管理的重要内容。通过对处方和病历的抽查，发现抗菌药物的使用率较去年有所下降，但仍存在部分科室抗菌药物使用指征不明确、联合用药不合理等问题。我们进一步加强了抗菌药物临床应用管理，制定了更为严格的抗菌药物分级管理制度，限制了部分抗菌药物的使用权限。同时，组织了抗菌药物合理使用培训，提高医护人员的抗菌药物合理使用水平。

四、药事管理

药品采购与储存：药品采购严格按照规定进行，从合法的供应商