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医院ERCP术前知情同意书

双方基本信息

医方

医疗机构名称：[医疗机构全称]

地址：[详细地址]

联系电话：[电话号码]

医生姓名：[医生姓名]

职称：[医生职称]

患方

患者姓名：[患者姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

身份证号：[身份证号码]

联系电话：[电话号码]

家庭住址：[详细住址]

委托代理人姓名：[代理人姓名]（若有）

与患者关系：[关系]

委托代理人联系电话：[电话号码]

活动目的背景

目的

内镜逆行胰胆管造影（ERCP）是一种用于诊断和治疗胰胆管疾病的重要手段。通过将内镜经口腔插入十二指肠降部，经十二指肠乳头插入导管注入造影剂，从而显示胰胆管的形态、结构，以明确胰胆管是否存在病变，如结石、肿瘤、狭窄等。同时，还可以在诊断的基础上进行一系列的治疗操作，如取石、放置支架、扩张狭窄等，以解除胰胆管梗阻，缓解患者的症状，提高患者的生活质量，改善预后。

背景

患者目前被怀疑患有[具体怀疑疾病，如胆管结石、胰腺癌等]，根据患者的临床表现（如腹痛、黄疸、发热等）、实验室检查（如肝功能异常、肿瘤标志物升高等）以及影像学检查（如超声、CT、MRI等）结果，高度提示胰胆管存在病变。为了进一步明确诊断，并根据诊断结果制定更合适的治疗方案，拟为患者实施ERCP检查及可能的相关治疗操作。

具体流程

术前准备

1.患者准备

患者需在术前签署本知情同意书，表明其了解ERCP的相关情况并自愿接受该检查及治疗。

术前需完善各项检查，包括血常规、凝血功能、肝肾功能、传染病筛查、心电图等，以评估患者的身体状况，排除手术禁忌证。

患者在术前需禁食禁水68小时，以减少胃内食物残渣对操作的影响，降低误吸的风险。

向患者及家属详细解释ERCP的操作过程、目的、可能出现的并发症等，以减轻患者的紧张情绪，取得患者及家属的配合。

2.物品准备

准备合适的内镜设备，如十二指肠镜，确保设备性能良好，各项功能正常。

准备造影剂，根据患者的情况选择合适的造影剂，并进行过敏试验，确保患者对造影剂不过敏。

准备各种治疗器械，如取石网篮、扩张球囊、支架等，根据患者的病情和可能的治疗需求进行选择。

准备急救药品和设备，如肾上腺素、阿托品、除颤仪等，以应对可能出现的紧急情况。

术中操作

1.麻醉

根据患者的情况和操作的需要，选择合适的麻醉方式。一般可采用局部麻醉，通过向咽喉部喷洒麻醉剂，减轻患者在插镜过程中的不适感。对于一些耐受性较差或预计操作时间较长的患者，也可选择全身麻醉。

2.插镜

患者取左侧卧位，医生将十二指肠镜经口腔插入食管，依次通过食管、胃，进入十二指肠降部，找到十二指肠乳头。

3.造影

通过十二指肠镜的活检孔道插入导管，经十二指肠乳头插入胰胆管，注入造影剂，在X线透视下观察胰胆管的形态、结构，并拍摄X线片，以明确胰胆管是否存在病变。

4.治疗操作（若有）

取石：如果造影发现胆管内有结石，可通过活检孔道插入取石网篮，将结石套住并取出。对于较大的结石，可能需要先使用碎石器将结石粉碎后再取出。

放置支架：对于胰胆管狭窄的患者，可通过活检孔道插入导丝，沿导丝放置支架，以解除狭窄，恢复胰胆管的通畅。

扩张狭窄：对于良性狭窄，可使用扩张球囊对狭窄部位进行扩张，以改善胰胆管的引流。

术后处理

1.监测生命体征

术后将患者送入复苏室或病房，持续监测患者的生命体征，包括心率、血压、呼吸、血氧饱和度等，观察患者的意识状态，直至患者完全清醒。

2.禁食禁水

术后患者需禁食禁水24小时，待麻醉作用完全消失，无恶心、呕吐等不适症状后，可逐渐恢复饮食。开始时可给予少量流食，如米汤、藕粉等，逐渐过渡到半流食、普食。

3.观察腹部症状和体征

密切观察患者有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状，以及腹部有无压痛、反跳痛、肌紧张等体征，以早期发现可能出现的并发症，如胰腺炎、穿孔、出血等。

4.实验室检查

术后常规检查血常规、血淀粉酶、脂肪酶等指标，以了解患者有无感染、胰腺炎等并发症的发生。

5.引流管护理（若有）

如果在操作过程中放置了引流管，如鼻胆管引流管，需妥善固定引流管，保持引流通畅，观察引流液的颜色、量和性质，并做好记录。定期更换引流袋，防止感染。

参与者风险及应对措施

一般风险

1.造影剂过敏

表现：患者可能出现皮疹、瘙痒、呼吸困难、血压下降等过敏反应，严重者可发生过敏性休克。

应对措施：术前详细询问患者的过敏史，常规进行造影剂过敏试验。对于过敏试验阳性或有过敏高风险的患者，可选用非离子型造影剂，并