病历管理与规范书写操作指南.docxVIP

病历管理与规范书写操作指南

病历，作为医疗活动过程的原始记录，不仅承载着患者疾病发生、发展、诊断、治疗及转归的全过程，更是医疗质量、学术水平、医院管理水平的综合体现，同时也具有重要的法律意义。规范、科学地管理病历，严谨、准确地书写病历，是每一位医务工作者的基本职责，也是保障医疗安全、维护医患双方合法权益的关键环节。本指南旨在为临床实践中病历的管理与书写提供系统性的操作指引。

一、病历管理：全程把控，安全规范

病历管理是一个系统性工程，贯穿于患者从入院到出院，乃至出院后相当长一段时间的整个医疗服务周期。有效的管理是确保病历完整性、安全性和可用性的前提。

（一）病历的建立与接收

1.及时建立：患者入院后，经治医师应在规定时限内（通常为患者入院后24小时内）完成入院记录的书写，同时启动完整病历的建立工作。对于急诊入院患者，应在更短时间内完成首次病程记录，并逐步完善其他记录。

2.信息准确：病历首页及楣栏信息（如患者姓名、性别、年龄、住院号、科别等）应仔细核对，确保准确无误，避免因信息错误导致后续管理混乱或医疗差错。

3.接收核对：对于转科患者，转出科室应整理好病历资料，与接收科室认真交接，双方确认无误后签字。

（二）病历的运行管理

1.妥善保管：运行病历（患者在院期间的病历）应存放于指定位置，如病历车或科室专用病历柜，由专人负责管理。禁止随意放置，防止丢失、污损或被非授权人员翻阅。

2.有序流转：病历在各科室、各医护人员之间流转时，应严格履行交接手续，明确责任人。例如，会诊时病历的传递、检查科室借阅病历等，均需登记。

3.及时完成：各级医师应按照规定时限完成相应的病历记录，如首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、手术记录、转科记录、出院记录等，确保病历记录的连续性和时效性。

4.质控抽查：科室质控小组及医院质控部门应定期或不定期对运行病历进行抽查，重点检查记录的及时性、完整性和规范性，发现问题及时反馈并督促整改。

（三）病历的归档管理

1.及时归档：患者出院或死亡后，经治医师应在规定时间内（通常为出院后48-72小时内）完成所有病历资料的整理、审核、签名，并提交给病案管理部门。

2.完整规范：归档病历应资料齐全，顺序规范，无缺页、漏项。各项记录应符合书写要求，签名完备。

3.交接登记：病案管理部门接收病历时，应对病历的完整性、规范性进行初步检查，并与科室办理交接登记手续。

（四）病历的保管与借阅

1.安全存储：归档病历应存放在符合要求的病案库房内，具备防火、防潮、防虫、防盗、防高温、防光等条件。

2.严格借阅：病历属于涉密文件，借阅需严格遵守医院规定。因医疗、教学、科研需要借阅病历时，须经相关部门批准，履行借阅登记手续，并限期归还。借阅者对病历内容负有保密责任，不得涂改、勾画、抽取、撤换、增删病历资料。

3.保护隐私：严禁任何无关人员接触或查阅病历，严禁将病历内容泄露给无关人员，切实保护患者隐私权。

二、病历规范书写：客观详实，精准规范

病历书写是临床医师必须掌握的基本技能，其质量直接反映医师的业务水平和责任心，也关系到医疗质量和医疗安全。

（一）书写基本原则

1.客观、真实、准确、及时、完整、规范：这是病历书写的核心原则。所有记录必须基于亲眼所见、亲耳所闻的客观事实，不得虚构、臆断或夸大。数据要准确无误，时间要精确到分钟（关键时间点）。发现错误应按规定方法修改，不得随意涂改。

2.重点突出、层次分明：记录内容应围绕患者的病情和诊疗过程展开，主次分明，条理清晰。避免无关信息堆砌。

3.医学术语规范：使用全国通用的医学术语，字迹清晰（手写时），语句通顺，标点正确。避免使用方言、俚语或不规范的缩写。

（二）基本书写要求

1.统一格式：按照卫生部（现国家卫生健康委员会）或医院规定的统一格式书写。项目填写完整，无空项（如确实无该项内容，应注明“无”或划“/”）。

2.楣栏清晰：每页病历的楣栏项目（姓名、性别、年龄、住院号、科别、床号等）应填写清楚，不得遗漏。

3.签名规范：各项记录完成后，书写医师应签署全名，字迹清晰可辨。进修医师、实习医师书写的病历，应由上级医师审阅、修改并签名。

4.日期和时间：每项记录均应注明准确的书写日期和时间，采用24小时制记录。

（三）主要记录内容及要求

1.入院记录：应在患者入院后24小时内完成。内容包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史、体格检查（一般情况、皮肤黏膜、淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部、腹部、脊柱四肢、神经系统等）、辅助检查、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。主诉应简明扼要，高度概括；现病史应详细记录疾病的发生、发展、演变过程、诊治经过及重要阴性症状；体格检查应全面系统，