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核电厂运行文件人因失误概率分析方法研究及应用

黄兵，杨宏野，张祥贵，候美玲

（江苏核电有限公司，江苏连云港22200)

摘要：针对国内核电厂运行事件中直接或间接与人因相关的运行事件占比较高的问题，基于全面风险分析及

管控的思维，提出一种运行操作文件编制过程中人因失误概率分析及分级管控的新方法。利用现有运行事件数

据进行分析得出人因失误风险因素，采用列表排序法对风险因素进行评估，最终得出运行文件中人因失误因素

可能导致文件执行时产生人因失误的概率，通过贝叶斯理论计算出每项人因失误陷阱导致已发生事件中人因事

件的概率，利用该数据对运行文件的人因失误风险进行分级并制定对应的管控措施，以降低运行操作文件导致

人因失误的概率。

关键词：运行文件；质量；人因失误；概率分析

中图分类号：TM623文献标识码：BDOl:10.16621/j.cnki.issn1001-0599.2025.03.10

0引言读性,识别其中可能存在的人因陷阱,如：提醒设置不

1979年美国三哩岛核事故的发生，使人们认识到合理、指令错误、暂停步骤设置不当、易诱人跳行、太多

人员行为、人员状态、人因失误等人因工程相关的问题无关信息、内容不具体、描述不准确等[2]。现有国内核

不容忽视，进而核电行业也逐渐形成了要加强人因管电机组使用的防人因失误工具是在工作过程中对运行

理的思想。1986年切尔诺贝利核事故发生，在总结事操作风险进行人因管控，但并未提前对运行操作文件

故经验教训时，整个核电行业认识到，人作为文化的主中的人因风险进行评定。目前国内外均未对运行操作

体,既是安全文化的缔造者，也是受影响的对象,单纯文件涉及的人因问题进行相关分析和管控标准。近些

依靠提高设备、系统的可靠性不能完全确保安全，需要年运行文件中人因陷阱问题导致人因失误的问题也越

避免人因导致的事故或事件的发生，人因失误已成为发突出。2019一2021年，中国核电及旗下各电厂每年

诱导事件或事故发生的主要因素。通过对国内M310均针对运行文件中的人因失误陷阱情况组织专项排查

机组100例典型停堆案中与人因失误相关的案例分析活动，运行文件中的人因失误陷阱情况逐步得到改善。

发现,在100例事件中,直接或间接与人因相关的有然而，在组织陷阱排查活动中发现，目前各电厂均缺少

20例，人因导致停堆事件占比高达20%。对中国核能明确的标准和排查方法来指导人因失误陷阱的排查工

电力股份有限公司（以下简称“中国核电”)旗下电站作。因此，建立一套适用于核电机组运行操作文件人因

2019—2021年发生的A、B类事件共计150份报告进失误陷阱排查的方法，尤其是量化的评价方法，是文件

行分析，因运行操作文件质量问题导致的人因事件占质量提升精细化管理的必需工作。

比高达到25%。数据分析表明，运行文件中的人因陷2规则类人因风险识别及评估

阱引起的操作人员人因失误已经成为威胁核电厂运行人因事件的研究表明，人对信息的处理方式或是基

安全的重要因素。于知识,或是基于规则,或是基于技能,有时是以上的组

1背景合。规则型失误是指由于工作人员使用了本身有错误的

国家能源局制定的核电厂防止人因失误管理中规规程或错误地使用了规程所致[3]。为了帮助工作人员

定,应从防止人因失误角度定期审视核电厂文件的可在工作前了解工作中可能出现的人因失误陷阱，并采

设计研究设备管理与维修2025No3(上）33

用相应的防人因失误工具及相关措施提高人员绩效，响程度。对2019一2021年中国核电发布的151项A、

针对规则型任务识别人因失误陷阱进行识别及管理。B类状态报告进行分析总结后，梳理出与运行操作文

风险管控是在对风险的不确定性及可能性等因素件相关事件8项，进行人因失误风险因素分析,再对以

进行考察、预测、收集分析的基础上制定的，包括识别往经验反馈、编制文件中遇到的问题及操作单使用过

风险、衡量风险、积极管理风险、有效处置风险及妥善程中遇到的问题进行调查，识别出运行文件导致人因

处理风险所