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转院知情同意书模板

患者姓名：XXX性别：X年龄：XX岁住院号：XXXXXXX当前科室：XX科入院日期：XXXX年XX月XX日

患者因“XXXXXXXX”（主诉）于XXXX年XX月XX日收入我院XX科治疗。经完善相关检查（如血常规、生化、影像学等，具体检查项目根据实际情况填写，示例：胸部CT提示双肺多发斑片影伴实变，血气分析示氧分压58mmHg；心脏彩超提示左室射血分数35%，BNP8900pg/ml），结合临床症状及体征，目前诊断为“XXXXXXX”（具体诊断，示例：重症肺炎合并呼吸衰竭、慢性心力衰竭急性加重）。入院后予“XXXXXXX”（治疗措施，示例：无创机械通气、广谱抗生素抗感染、利尿强心、营养支持等）治疗，经XX天（具体天数）综合救治，患者目前生命体征：体温XX℃，心率XX次/分，呼吸XX次/分，血压XX/XXmmHg，血氧饱和度XX%（未吸氧/吸氧XXL/min下）；症状改善情况：咳嗽较前XX（减轻/无明显变化），仍有XX（胸闷/气促/胸痛等）；实验室指标：白细胞XX×10?/L（前值XX×10?/L），C反应蛋白XXmg/L（前值XXmg/L），氧分压XXmmHg（前值XXmmHg）；影像学复查：胸部CT示双肺实变范围XX（缩小/无变化/扩大）。

经治医师团队（包括主治医师XXX、副主任医师XXX、主任医师XXX）于XXXX年XX月XX日组织科内讨论，结合患者目前病情演变及治疗反应，认为：

1.患者当前存在“XXXXXXX”（具体病情难点，示例：感染控制不佳，炎症指标持续升高；心功能恶化，利尿剂抵抗；呼吸衰竭需有创机械通气支持，但我院无相关设备）；

2.我院现有医疗条件（如设备、技术、专科能力等，示例：缺乏ECMO支持技术、无法开展XX手术/介入治疗、无XX专科长期管理团队）难以满足患者进一步诊疗需求；

3.参考《XXXX疾病诊疗指南（2023年版）》及专家共识，患者符合“XX级转诊标准”（具体标准，示例：急性心肌梗死发病12小时内未行再灌注治疗、重症胰腺炎合并多器官功能障碍），需转至上级医院（名称：XXX医院，等级：三级甲等，优势专科：XXX）接受“XXXX”（具体诊疗措施，示例：ECMO支持下肺保护治疗、冠状动脉旁路移植术、连续性肾脏替代治疗）以改善预后。

为充分保障患者及家属的知情选择权，现就转院相关事宜说明如下：

一、转院必要性

患者目前病情处于“XX期”（示例：急性进展期/慢性维持期/终末期），病理生理机制涉及“XX系统/器官功能障碍”（示例：呼吸-循环衰竭连锁反应、多器官功能不全综合征）。若继续在我院治疗，可能面临以下局限：

-关键治疗手段缺失：我院无“XX设备/技术”（示例：床旁血液净化设备、神经外科显微手术团队），无法实施“XX治疗”（示例：CRRT清除炎症因子、脑动脉瘤夹闭术）；

-专科协作能力不足：患者合并“XX基础疾病”（示例：糖尿病肾病、帕金森病），需“XX专科”（示例：内分泌科、神经内科）长期联合管理，而我院相关专科无“XX级医师/团队”（示例：主任医师坐诊、多学科联合门诊）；

-预后评估风险：根据文献报道（引用权威文献，示例：《NewEnglandJournalofMedicine》2022年相关研究），此类患者在“XX条件下”（示例：未行机械通气、未控制感染）的30天死亡率约为XX%，而转至具备“XX能力”（示例：重症医学科床位、器官支持技术）的上级医院可将死亡率降至XX%。

二、转院风险

转院过程及转入新医院后可能出现以下风险（不限于），需患者及家属充分知晓：

（一）转运途中风险

1.生命体征波动：因转运震动、体位改变、设备切换（如从医院用呼吸机转为转运呼吸机），可能诱发“XX事件”（示例：心律失常、血压骤降、血氧饱和度下降）；

2.治疗中断：部分治疗（如静脉泵入血管活性药物、持续膀胱冲洗）可能因转运设备限制出现“XX情况”（示例：给药速度偏差、管路脱落）；

3.突发病情恶化：如“XX”（示例：大咯血、肺栓塞、心脏骤停），虽已配备急救药品（肾上腺素、胺碘酮等）及设备（除颤仪、便携式监护仪），但转运途中抢救条件有限，可能影响救治成功率。

（二）转入后诊疗风险

1.检查重复：新医院可能因“XX原因”（示例：检查结果时效性要求、设备精度差异）要求重新完成“XX检查”（示例：胸部CT、心肌酶谱、凝血功能），增加患者经济负担及辐射暴露；

2.治疗衔接延迟：因“XX因素”（示例：病历资料传递不及时、主管医师接诊时间），可能导致“XX治疗”（示例：抗生素使用、抗凝治疗）延迟XX小时（具体时长）；

3.医患沟通成本：新诊疗团队需重新评估病情，可能对“XX