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医疗质量与安全管理手册模板

一、组织架构与职责分工

医院医疗质量与安全管理实行三级责任体系，包括决策层、管理层与执行层，各层级职责明确、协同联动，确保管理工作全覆盖、无盲区。

（一）决策层：医院质量与安全管理委员会

由院长任主任，分管医疗、护理、院感的副院长任副主任，成员包括医务科、护理部、院感科、质控科、药学部、信息中心等职能部门负责人及临床、医技科室主任代表。主要职责为：审议医院质量与安全管理战略规划、年度目标及改进计划；审定核心制度、重大技术规范及风险防控预案；审批医疗技术准入、重点学科质量标准；听取季度/年度质量安全报告，研究解决重大质量安全问题；监督管理层履职情况，对执行层工作成效进行考核。委员会每季度召开一次全体会议，遇重大质量安全事件或紧急情况可临时召开。

（二）管理层：职能部门质量与安全管理小组

1.医务科：负责医疗核心制度落实、诊疗流程规范、医疗技术管理、病历质量、手术安全、危急值处理、医疗纠纷与不良事件管理等。牵头制定临床科室质量考核标准，组织医疗质量检查与分析，协调多学科质量改进项目。

2.护理部：负责护理核心制度执行、护理操作规范、患者安全（如跌倒/坠床预防、管路护理）、护理文书质量、护理人员培训及应急能力建设。建立护理质量监测指标体系，定期开展护理安全隐患排查。

3.院感科：负责医院感染防控体系建设，监督消毒隔离、手卫生、无菌操作等规范执行，开展医院感染监测与暴发预警，指导重点部门（如手术室、ICU、新生儿科）感染防控，组织院感知识培训。

4.质控科：统筹全院质量与安全数据管理，建立标准化质量指标库（如住院患者死亡率、手术并发症率、甲级病历率），定期汇总分析质量监测数据，形成质量安全报告并反馈至决策层与执行层；推动PDCA循环、根因分析（RCA）等工具的应用。

5.药学部：负责药品管理（采购、储存、发放）、临床合理用药（抗菌药物分级、处方点评、药事事件监测）、用药安全（高警示药品管理、患者用药教育），参与临床查房与会诊，指导特殊患者用药方案调整。

6.信息中心：保障医疗信息系统（电子病历、LIS、PACS、手术麻醉系统）稳定运行，优化系统功能以支持质量安全管理（如危急值自动提醒、病历时限预警、手术安全核查电子签名），确保数据安全与隐私保护。

（三）执行层：科室质量与安全管理小组

各临床、医技科室成立由科主任任组长，护士长、医疗组长、质控员为成员的科室质量与安全管理小组。主要职责包括：落实医院质量安全制度与指标，制定科室细化操作规范；每周开展科内质量自查（如病历书写、交接班、查房质量），每月召开质量安全分析会（总结问题、制定改进措施）；组织科室成员参加质量安全培训，提升风险防范意识；及时上报不良事件并参与整改。

二、核心制度与操作规范

（一）首诊负责制度

首诊医师对患者的接诊、检查、诊断、治疗、转诊全程负责，不得推诿患者。对诊断不明确的患者，应详细记录病史、完善必要检查，组织科内讨论或邀请会诊；需转诊时，须与接收科室医师当面交接病情及资料，确保连续性。急危患者首诊医师须立即抢救，不得因费用问题延误治疗。

（二）三级查房制度

住院患者实行住院医师、主治医师、副主任及以上医师三级查房。住院医师每日至少查房2次（早晚各1次），重点观察病情变化、记录诊疗措施；主治医师每日至少查房1次，审查诊疗方案，指导住院医师处理疑难问题；主任医师/副主任医师每周至少查房2次，解决复杂病例，确定重大诊疗决策（如手术、特殊检查）。查房记录需在24小时内完成，上级医师审核签字。

（三）会诊制度

普通会诊：申请科室填写会诊单（注明简要病史、检查结果、会诊目的），受邀科室须在24小时内派主治医师以上人员完成会诊，记录会诊意见并签字。急会诊：申请科室电话通知受邀科室，受邀医师须在10分钟内到达，当场出具处理意见并记录。多学科会诊（MDT）：针对疑难、复杂、重症病例，由首诊科室提出申请，医务科协调相关科室，提前3个工作日提交病例资料，会诊后形成书面诊疗共识。

（四）手术安全核查制度

执行“三步核查法”：

1.麻醉实施前：手术医师、麻醉医师、巡回护士共同核对患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）、手术方式、手术部位标识，确认禁食禁饮、麻醉风险评估、术前准备（如备血、影像学资料）完成。

2.手术开始前：三方再次确认手术名称、术者、器械/耗材准备、无菌物品合格、患者体位安全，确认病理标本标识无误。

3.患者离开手术室前：三方核对手术器械/敷料数量，确认手术标本送检、术中出血量及补液量记录准确，评估患者意识状态与生命体征，交接术后注意事项（如镇痛、体位）。核查过程需全程记录并签字，电子系统留存。

（五）危急值报告制度

各检查/检