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住院病历书写质量评定细则

前言

住院病历作为医疗活动的原始记录，是反映医疗质量、学术水平、管理水平的重要依据，亦是医患沟通、医疗纠纷处理、临床教学科研及卫生统计的关键资料。为规范我院住院病历书写行为，提升病历内涵质量，保障医疗安全，特制定本细则。本细则旨在为病历质量评定工作提供客观、统一的标准，引导临床医师重视病历书写，确保病历的真实性、客观性、准确性、完整性、规范性与及时性。

一、总则

1.评定原则：病历质量评定应遵循客观公正、标准统一、突出重点、注重内涵的原则，以《病历书写基本规范》及相关法律法规为根本依据。

2.适用范围：本细则适用于我院所有住院患者的病历，包括电子病历与纸质病历。

3.总体要求：病历书写应做到字迹清晰（或录入规范）、语句通顺、用词准确、标点正确、内容完整、条理清晰、重点突出、逻辑性强，并由相应资质人员及时完成与签名。

二、病历各组成部分质量评定要点

（一）入院记录

1.基本信息：患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等信息应准确、完整、无遗漏。

2.主诉：应简明扼要，高度概括患者入院时的主要症状（或体征）及持续时间，一般不超过20个字。能初步反映疾病本质或主要矛盾。

3.现病史：

*完整性：详细记录疾病的发生、发展、演变过程，包括起病时间、诱因、主要症状特点、伴随症状、诊治经