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中医执业医师病案分析考试题(含答案解析)

患者张某，男，42岁，职员。2023年8月15日初诊。

主诉：反复喘息、气促5年，加重伴喉中哮鸣3天。

现病史：患者5年前因受凉后出现喘息、气促，经当地医院诊断为“支气管哮喘”，予沙丁胺醇气雾剂吸入后缓解。此后每遇外感、劳累或食辛辣后易复发，发作时喉中轻度哮鸣，自行用药可控制。3天前因聚餐进食麻辣火锅后，夜间突发喘息加重，喉中哮鸣如吼，呼吸急促，不能平卧，伴胸膈烦闷，汗出，口苦，口渴喜冷饮，无发热、胸痛，无咳嗽咳痰，自服氨茶碱片（0.1gtid）后症状缓解不明显，遂来就诊。刻下症：喘息气促，喉中痰鸣如吼，胸高胁胀，咳呛阵作，痰色黄稠，咯吐不利，面赤，自汗，口苦，口渴喜冷饮，纳差，眠差（因喘息不能平卧），小便短赤，大便2日未行。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；预防接种史不详。

个人史：生于本地，长期从事办公室工作，久坐少动；吸烟史10年（20支/日），已戒3年；偶饮酒（啤酒，每月1-2次）；平素喜食辛辣、烧烤，饮水较少；否认药物、食物过敏史。

婚育史：已婚，育1子，配偶及子女体健。

家族史：父亲有“支气管哮喘”病史，母亲体健。

体格检查：T36.8℃，P108次/分，R24次/分，BP135/85mmHg。神志清楚，急性病容，端坐呼吸，口唇无紫绀，胸廓对称，双肺满布哮鸣音，未闻及湿啰音；心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及；双下肢无水肿。

辅助检查：血常规：白细胞7.8×10?/L，中性粒细胞百分比62%，嗜酸性粒细胞百分比8%（参考值0.5%-5%）；C反应蛋白6mg/L（参考值＜10mg/L）；胸片：双肺透亮度增高，肺纹理增粗，未见实质性浸润影；肺功能：第一秒用力呼气容积（FEV?）占预计值65%，FEV?/FVC68%（＜70%），支气管舒张试验阳性（FEV?改善率15%）。

舌象：舌质红，苔黄腻；脉象：滑数。

考试题

1.请根据上述病案，作出中医病名、证型诊断，并列出诊断依据。（15分）

2.请与中医“喘证”进行鉴别诊断。（10分）

3.请提出本病的中医治法。（5分）

4.请写出代表方剂的名称及药物组成，并简述方义。（20分）

5.若患者服药3天后症状缓解，但仍有轻微喘息、气短，动则尤甚，自汗，怕风，易感冒，舌质淡，苔薄白，脉细弱，此时应如何调整治法及方剂？请说明理由。（15分）

6.结合本病特点，提出3条以上具体的中医调护建议。（15分）

7.请分析患者嗜食辛辣与本病发生、发展的关联性。（10分）

答案解析

1.中医病名、证型诊断及依据（15分）

病名诊断：哮病（发作期）（3分）

证型诊断：热哮证（3分）

诊断依据：（9分）

①主症特点：以“反复喘息、气促5年，加重伴喉中哮鸣3天”为主诉，符合哮病“发作时喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧”的临床特征（《中医内科学》哮病定义）。

②诱因与发作性：既往因外感、劳累、食辛辣诱发，本次因进食麻辣火锅（辛热之品）诱发，符合哮病“宿根（伏痰）遇感引触”的发病机制。

③现症分析：喉中哮鸣如吼，痰黄稠难咯，胸高胁胀，面赤，口苦，口渴喜冷饮，小便短赤，大便秘结，舌质红、苔黄腻，脉滑数，均为痰热壅肺、肺失宣降之象，属热哮证。

2.与喘证的鉴别诊断（10分）

哮病与喘证均以呼吸困难为主要表现，但二者有以下区别：（每点2分）

①定义不同：哮病是一种反复发作的独立性疾病，以喉中哮鸣有声为特征；喘证是多种肺系疾病的一个症状，以呼吸困难、甚至张口抬肩、不能平卧为特征（《医学正传》：“哮以声响名，喘以气息言”）。

②病理关键不同：哮病的病理关键是“伏痰”遇感引触，痰气相搏，气道挛急；喘证的病理关键是肺失宣降，肾失摄纳，气机上逆。

③关联关系：哮必兼喘（哮病发作时多伴喘息），但喘未必兼哮（喘证可单独出现，如肺胀、心衰引起的喘息无喉中哮鸣）。

④病史特点：哮病有长期反复发作史，多有家族史或过敏史；喘证多继发于其他疾病（如肺痨、肺胀、心衰等）。

⑤本例患者以喉中哮鸣为主症，且有反复发作史，故诊断为哮病而非喘证。

3.中医治法（5分）

清热宣肺，化痰定喘（5分）。

解析：患者为痰热壅肺，肺失宣降，气道挛急，故需清泄肺热以除病因，化痰降气以利气道，宣肺平喘以复肺司呼吸之职。

4.代表方剂及方义（20分）

代表方剂：定喘汤（3分）。

药物组成：（5分）麻黄9g、白果9g（去壳炒黄）、苏子6g、甘草3g、款冬花9g、杏仁6g、桑白皮9g、黄芩6g、半夏9g。

方义分析：（12分）

①