上消化道大出血定义、病因、临床表现及诊治.pdfVIP

道大

一．上道的概念

上道：Treitz韧带以上包括食管、胃、十二指肠、空肠上段和胰胆道。胃空肠吻

合术后的空肠病变亦属此范围。

下道：Treitz韧带以下。

上道大量一般指在数小时内的失血量超过l000ml或循环血容量的20%，其主要

临床表现为呕血和（或）黑粪，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。这是临床常

见的急症。

二．病因

上道大量的病因很多，常见者有性溃疡，急性胃粘膜损害，食管、胃底静

脉曲张和胃癌。也是性溃疡最常见的并发症。

食管贲门粘膜综合征、血管畸形、胃癌以外的上道、上胃肠道邻近或

组织的病变累及或破入上胃肠道以及全身性疾病引起上胃肠道的损害或倾向等也都可

以导致上道大。

一个服用了阿斯匹林之类的药物引起的上道，那就是急性胃炎！

一个有上腹痛，进食缓解，然后引起，那就是十二指肠溃疡引起的

一个有肝病史，现在出现了出现，那就是食管胃底静脉曲张引起的

三．临床表现

1.上道最具特征性的表现：呕血与黑便。这取决于的量和速度

2.可以出现发热。

3.氮质血症：在上道大量后，血中尿素氮浓度常增高，称为肠源性氮质血症。一

般于一次后数小时血尿素氮开始上升，24～48小时可达，3～4天后才降至正常。

当BUN8.5mmol/L，而血肌酐正常时，提示量可能已在1000ml以上。

氮质血症是上道与下道的鉴别点。也是用来鉴别上下道的首选检

查

4.血象上道3～4小时才出现贫血和血细胞比容下降，但是白细胞是增高的。

四．诊断

1.上道大量诊断的确立根据呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭的临床表现。如果

量少，只有便血，量很大，可先出现呕血。

2.量的估计：

失血量（ml）结果

5－10大便潜血试验阳性

50-100黑粪

400－500出现头昏心慌乏力

80020%休克

3.检查首选胃镜，急性上道的不能用X线钡餐

五．治疗

1.首先要补充血容量，纠正休克。

紧急输血的指征：

①患者改变出现晕厥、血压下降和心率加快；

②收缩压低于90mmHg（或较基础血压下降25%）；

③血红蛋白低于70g/L或血细胞比容低于25%。

输血量视患者周围循环动力学及贫血改善而定，尿量是有价值的参考指标。应注意避免因

输液、输血过快、过多而引起肺水肿，原有心脏病或老年患者必要时可根据静脉压调

节输入量。肝硬化患者宜用新鲜血。

2.止血措施

（1）食管胃底静脉曲张破裂大的止血措施：

1）药物首选血管加压素（垂体后叶素）。因为它可以通过对内脏血管的收缩作用，减

少门静脉血流量，降低门静脉及其侧支循环的，从而控制食管胃底静脉曲张。由于

它有收缩血管的作用，所以同时还要使用硝酸甘油，以减少血管加压素引起的。，

高血压冠心病的不能用血管加压素。

生长抑素近年用于治疗食管胃底静脉曲张效果很好。没有血管加压素收缩血管的

副作用

2）三腔二囊管持续时间最长不应超过24小时，由于并发症太多，目前已不推荐

气囊作为首选止血措施。

3）内镜治疗：内镜直视硬化剂至曲张的静脉，或用皮圈套扎曲张静脉，或两种方法

同时使用，不但能达到止血目的，而且可有效防止早期再，是目前治疗食管胃底静脉曲

张破裂的重要。

4）手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术急症手术并发症多、率高，因此应

尽量避免

（