基层慢阻肺用药指南与临床实践.docxVIP

基层慢阻肺用药指南与临床实践

慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）是基层医疗机构中常见的慢性呼吸系统疾病，其高发病率、高致残率和高医疗负担严重影响患者生活质量，并给家庭和社会带来沉重压力。作为疾病管理的核心环节，规范化的药物治疗对于缓解症状、减少急性加重、延缓疾病进展至关重要。本指南旨在结合基层临床实际，提供实用、严谨的用药指导，助力基层医生提升慢阻肺管理水平。

一、慢阻肺的评估与治疗目标

在启动药物治疗前，对慢阻肺患者进行全面评估是制定个体化方案的基础。

（一）病情评估

基层评估应侧重于症状严重程度、急性加重风险以及合并症情况。常用的评估工具包括mMRC呼吸困难量表或CAT评分，可较为简便地评估患者的症状负担。对于有条件的基层医疗机构，肺功能检查（FEV1/FVC0.7是诊断的金标准）仍是分级的重要依据；若暂不具备条件，则需结合患者吸烟史、慢性咳嗽咳痰喘症状特点及既往急性加重史综合判断。急性加重风险评估主要依据既往急性加重次数（如过去一年≥2次）和/或FEV1%pred（如50%）。

（二）治疗目标

慢阻肺治疗的长期目标是减轻症状，改善运动耐力和健康状况，预防和治疗急性加重，延缓疾病进展，降低死亡率。短期目标则是快速缓解急性加重期症状，缩短病程，预防并发症。

二、常用治疗药物及其在基层的合理应用

慢阻肺的药物治疗应基于患者的病情严重程度、症状特征、急性加重风险及药物的可获得性和患者耐受性进行选择。

（一）支气管扩张剂：症状管理的基石

支气管扩张剂是缓解慢阻肺气流受限的核心药物，根据作用时间和机制分为短效和长效，以及β2受体激动剂（SABA/LABA）、抗胆碱能药物（SAMA/LAMA）。

1.短效支气管扩张剂（SABA/SAMA）：

*适用情况：主要用于缓解急性症状，按需使用。也可在进行可能诱发症状的活动前预防性使用。

*常用药物：沙丁胺醇（SABA）、特布他林（SABA）；异丙托溴铵（SAMA）。

*基层应用要点：此类药物起效快，但作用时间短。单独使用SAMA的支气管扩张作用弱于SABA，但副作用（如心悸、震颤）相对较少。对于症状较轻、急性加重风险低的患者，可按需使用SABA或SAMA。联合使用SABA和SAMA比单一制剂能产生更强、更持久的支气管扩张作用，尤其适用于急性加重期的初始治疗。

2.长效支气管扩张剂（LABA/LAMA）：

*适用情况：用于中重度稳定期患者的长期维持治疗，规律使用可显著改善肺功能、减轻症状、减少急性加重。

*常用药物：LABA如沙美特罗、福莫特罗；LAMA如噻托溴铵、茚达特罗、格隆溴铵等。

*基层应用要点：LABA和LAMA均为每日一次或两次给药，患者依从性相对较好。LAMA在改善呼吸困难和减少急性加重方面可能更具优势。对于有持续症状的患者，应优先考虑使用长效制剂，而非长期规律使用短效制剂。两者联合（LABA+LAMA）较单药能提供更强、更持久的支气管扩张效应，是目前多数中重度患者的首选维持治疗方案之一。

（二）吸入性糖皮质激素（ICS）

*适用情况：ICS不推荐用于单独治疗慢阻肺。对于有频繁急性加重史（如过去一年≥2次）和/或血嗜酸性粒细胞水平升高的患者，ICS与LABA联合使用（ICS/LABA）能更有效地减少急性加重、改善肺功能和健康状况。

*常用药物：布地奈德/福莫特罗、沙美特罗/氟替卡松等。

*基层应用要点：ICS的使用需权衡其获益与潜在风险（如口腔念珠菌感染、声音嘶哑，长期使用可能增加肺炎风险）。在基层，应严格把握ICS的使用指征，避免滥用。对于FEV1%pred50%且有反复急性加重的患者，ICS/LABA联合制剂是常用选择。使用ICS后应指导患者漱口，以减少局部不良反应。

（三）祛痰药物

*适用情况：对于痰液黏稠、排痰困难的患者，可考虑使用祛痰药。

*常用药物：N-乙酰半胱氨酸（NAC）、氨溴索、羧甲司坦等。

*基层应用要点：NAC除了祛痰作用外，还具有一定的抗氧化作用，可能有助于减少某些患者的急性加重频率。祛痰药物的疗效个体差异较大，应根据患者反应调整。

（四）茶碱类药物

*适用情况：在基层，茶碱因其价格低廉，仍可能作为支气管扩张剂的替代选择或辅助用药，尤其在其他长效支气管扩张剂不可及或患者经济条件有限时。

*基层应用要点：茶碱的治疗窗较窄，易受多种因素影响（如吸烟、肝肾功能、合并用药），需注意监测不良反应（如心悸、手抖、失眠、胃肠道不适，严重者可致心律失常、抽搐）。老年人、肝肾功能不全者应慎用或减量。与喹诺酮类、大环内酯类抗生素合用时需特别谨慎，可能增加茶碱血药浓度。

三、给药途径与装置的选择

吸入给药是慢阻肺药物治疗的首选途径，具有起效快、全身不良反应少的优点。基层医生应熟悉不同吸入装置的