三甲医院心内科电子病历填写指导.docxVIP

三甲医院心内科电子病历填写指导

在三甲医院的日常诊疗工作中，电子病历作为医疗行为的原始记录和医疗质量的重要载体，其规范化、标准化填写对于保障医疗安全、提升医疗质量、促进医患沟通以及应对医疗纠纷都具有不可替代的作用。心内科作为处理复杂心血管疾病的核心科室，患者病情往往瞬息万变，合并症多，治疗手段复杂，这对电子病历的书写提出了更高的要求。本文旨在结合心内科临床特点，为同仁们提供一份实用的电子病历填写指导，以期共同提升心内科电子病历的书写质量。

一、电子病历书写的基本要求

电子病历书写首先必须严格遵循《病历书写基本规范》及国家、医院相关的各项规章制度。其核心要求可概括为“客观、真实、准确、及时、完整、规范”十二字方针。

1.客观真实：病历内容必须是患者病情和医疗行为的真实反映，严禁虚构、篡改或隐匿。所有数据、症状、体征、检查结果及处理措施都应有据可查。

2.准确无误：术语使用规范，数据记录精确，避免模糊不清或易产生歧义的描述。例如，描述胸痛性质时，应具体是“压榨样”、“憋闷感”还是“针刺样”，而非笼统的“疼痛不适”。

3.及时有效：严格遵守各项记录的时限要求。首次病程记录应在患者入院后8小时内完成，日常病程记录应根据病情变化及时书写，抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记。对于心内科急症如急性心肌梗死，时间就是生命，及时准确的记录尤为重要。

4.完整全面：病历内容应涵盖患者从入院到出院（或死亡）的全部医疗过程，包括病史采集、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、病情变化、医患沟通等各个环节，不得遗漏关键信息。

5.规范有序：使用医院规定的电子病历模板，按照规定的格式和顺序书写。字迹（此处指电子录入的清晰度和规范性）清晰，语句通顺，标点正确。医学术语应采用全国自然科学名词审定委员会公布的名词。

二、心内科电子病历各主要部分书写要点

（一）入院记录

1.一般项目：务必准确无误，特别是姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯、现住址、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等，这些信息对于身份识别和流行病学调查至关重要。

2.主诉：是促使患者就诊的最主要症状（或体征）及持续时间。要求精炼、概括，不超过20个字。例如：“间断胸痛X天，加重X小时”，“发现血压升高X年，头晕X天”。避免使用诊断性语言。

3.现病史：是入院记录的核心部分，应详细记录疾病的发生、发展、演变过程、诊治经过及目前情况。

*起病情况：记录发病的时间、地点、缓急、可能的诱因或原因。

*主要症状特点：针对主诉中的症状，详细描述其部位、性质、程度、持续时间、发作频率、诱发因素、缓解方式及伴随症状。例如，对于心绞痛患者，需详细描述胸痛的部位（胸骨后、心前区等）、性质（压榨样、闷痛、烧灼感等）、程度（可采用VAS评分或描述对日常活动的影响）、持续时间（数分钟、数小时）、诱发因素（劳累、情绪激动、饱餐等）、缓解方式（休息、含服硝酸甘油后多长时间缓解）、伴随症状（有无出汗、恶心、呕吐、呼吸困难、心悸等）。

*病情发展与演变：按时间顺序记录症状的变化，是加重、减轻还是出现新的症状。

*诊治经过：详细记录患者本次发病后在院外（或院内其他科室）接受的检查、诊断、治疗措施（药物名称、剂量、用法、疗程）及效果。尤其要注明重要检查结果（如心电图、心肌酶、心脏超声、冠脉造影等）和用药情况，这对入院后的诊疗方案制定有直接参考价值。

*目前情况：记录患者入院时的主要症状、体征及一般状况。

4.既往史：详细记录既往健康状况，特别是与心血管疾病相关的疾病史，如高血压、糖尿病、高脂血症、脑血管病、外周血管病、哮喘、慢性支气管炎等。手术史、外伤史、输血史、过敏史（药物及食物）也必须逐项明确记录，过敏史应在病历首页及医嘱系统中醒目标注。预防接种史根据情况记录。

5.个人史：包括出生地及长期居住地，生活习惯（吸烟、饮酒的年限、量，有无冶游史等），职业及工作条件（有无粉尘、毒物接触史），有无特殊饮食偏好。对于心血管疾病患者，吸烟、饮酒史的详细记录尤为重要。

6.婚育史、月经史：女性患者的月经史、生育史与某些心血管疾病（如妊娠高血压综合征、围绝经期综合征对血压的影响）相关。

7.家族史：重点询问直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）中有无与患者类似的疾病，特别是遗传性疾病（如肥厚型心肌病、长QT综合征等）、早发心血管疾病史（如男性55岁，女性65岁发生冠心病事件），以及糖尿病、高血压等病史。

（二）体格检查

1.一般状况：体温、脉搏、呼吸、血压（双上肢血压，必要时测量下肢血压及不同体位血压）、身高、体重、BMI、发育、营养、神志、精神状态、体位、面容、步态等。血压测量应规范，记录具体数值及测量时的状态（静息、活动后等）。

2.皮肤黏